Návod k podávání „všeléku“ s nedostatečně využívaným potenciálem

Můžete na úvod nový doporučený postup stručně představit? Co od něj mohou kolegové očekávat?

Doporučení shrnují to nejdůležitější, co by měl diabetolog pacientovi o provozování fyzické aktivity sdělit. Doporučení ale není nutné číst celá, každý lékař si zde může najít specifické rady pro svého konkrétního pacienta. Hlavní zásady shrnuje v prvních pěti bodech kapitola 4.1 Obecná doporučení. Doporučený postup dále obsahuje rozsáhlý popis četných přínosů fyzické aktivity a hlavně konkrétní doporučení fyzické aktivity podle typu diabetu a přítomných komorbidit, tedy jakou aktivitu, kdy, jak dlouho a jak usilovně mají pacienti provádět, ať už jsou obézní, nebo mají manifestní kardiovaskulární onemocnění, renální insuficienci, retinopatii či neuropatii nebo syndrom diabetické nohy. Samostatná kapitola se podrobně věnuje problematice fyzické aktivity u diabetiků 1. typu. Další části popisují zásady managementu diabetické péče u výkonnostních sportovců a také doporučení fyzické aktivity v těhotenství a u dětí a dospívajících. Nechybějí ani informace, jak pohybová aktivita ovlivňuje potřebu úpravy antidiabetické léčby a co mají diabetici udělat pro to, aby sportovali bezpečně a omezili různá rizika, zejména rozvoj hypoglykemie a hyperglykemie.

Pomiňme nyní poněkud specifickou skupinu diabetiků 1. typu a soustřeďme se spíše na pacienty s diabetem 2. typu, kterých je v péči ambulantních diabetologů většina. Jaké základní informace o fyzické aktivitě by měl „dvojkový“ diabetik dostat?

K diabetikovi 2. typu by se primárně měla dostat informace, že by měl pravidelně provozovat aerobní aktivitu střední nebo vyšší intenzity nejméně 150 minut za týden a k tomu ještě provádět nejméně dvakrát až třikrát v týdnu odporové anaerobní cvičení. Vhodné je také přidat cviky na flexibilitu a rovnováhu, které nejen zlepšují hybnost kloubů a držení těla, ale také omezují riziko pádů.

Za každou aktivitu je vhodné pacienta pochválit, ale diabetik by měl vědět, že pozitivní metabolické efekty se nedostaví při fyzické aktivitě nízké intenzity, jako je například pomalá chůze „co noha nohu mine“ nebo běžné denní činnosti, ale až při střední a vysoké intenzitě pravidelného pohybu. A jak správnou intenzitu fyzické aktivity jednoduše poznat? Střední intenzita je taková, při níž se pacient zadýchá, ale ještě je při tom schopen bez problémů mluvit s kamarádem. Je třeba vědět, že 150 minut aerobní aktivity týdně doplněné nejméně dvakrát anaerobním cvičením je obecný cíl, ke kterému by měl pacient postupně směřovat. Většina ale s pravidelným pohybem začíná s nižší intenzitou a frekvencí a postupně je zvyšuje až k uvedenému cíli. Přesto by se nemělo zapomínat, že doporučení fyzické aktivity by mělo být individualizováno s ohledem na možnosti, potřeby a přání pacienta. Každý pohyb se však počítá.

Představa, že se člověk, který dříve nesportoval, třikrát týdně převlékne do sportovního a jde běhat do lesa, je ale dost nereálná. Jaké jsou nejběžnější pohybové aktivity, které může do svého denního režimu zařadit opravdu každý pacient?

Ideální je pokusit se včlenit pohybové aktivity mezi běžné denní činnosti, přičemž nejpřirozenějším pohybem je pro většinu lidí chůze. Pokud tedy například člověk pravidelně jezdí hromadnou městskou dopravou, může vystoupit o dvě stanice dříve a dojít zbytek svižnou chůzí. Stačí 10 až 15 minut ráno cestou do práce a 10 až 15 minut odpoledne cestou domů. Je dobré přitom předem počítat s určitou časovou rezervou a také mít pro svižnou chůzi vhodnou obuv. Kromě toho se doporučuje chodit pěšky po schodech místo ježdění výtahem nebo na eskalátorech. Do fyzické aktivity se počítají i další pochůzky během dne, například na nákup či venčení psa. Vhodnou aerobní aktivitou může být i rekreační plavání nebo pomalejší cyklistika. Dnes jsou mezi staršími pacienty poměrně oblíbená elektrokola, často se v domácnosti najde i nepoužívaný rotoped, který stačí oprášit a používat například při sledování televize.

Silovou anaerobní aktivitou pak může být nošení nákupu, náročnější práce na zahrádce, v zimě odhazování sněhu, luxování nebo cvičení s vahou vlastního těla, popřípadě s PET láhvemi místo činek. Někdo má doma bazén, který se dá využít pro plavání i cvičení. Je třeba dodat, že lehké posilování už od pacienta většinou vyžaduje vědomé plánování. Doporučuji najít si několik oblíbených cviků a pravidelně je cvičit třeba na koberci u televize, udělat si z toho rituál. Pohyb by měl být ovšem vždy přizpůsobený individuální kondici a stavu daného pacienta.

Jak ve své praxi s pacienty mluvíte o tom, že by měli zvýšit svou fyzickou aktivitu?

Při komunikaci s diabetikem je nejprve potřeba zjistit, kolik a jakou fyzickou aktivitu již provozuje, popřípadě dříve provozoval a přestal. Pokud má nemocný zájem svou fyzickou aktivitu zvýšit, hledáme společně, kde bychom v rámci jeho denního režimu našli prostor pro pohyb a jaký druh pohybu by mu nejvíce vyhovoval. U zaměstnaných lidí je často první reakcí, že nemají na cvičení čas. Pokud jsou ale opravdu motivovaní, většinou společně najdeme pro ně akceptovatelné řešení.

Správná motivace bude pro zlepšení fyzické aktivity u pacientů klíčovým faktorem. Co diabetikům 2. typu pomáhá zvýšit chuť ke cvičení?

Dobrou motivací ke zvýšení fyzické aktivity je vidina redukce hmotnosti nebo přeměna tuku na svaly, popřípadě snížení rizika kardiovaskulárních příhod. Neměli bychom zapomínat, že pravidelná pohybová aktivita dokáže snížit kardiovaskulární riziko několikanásobně více než moderní farmakoterapie.

Pacientovi s diabetem 2. typu můžeme poradit, aby si po fyzické aktivitě měřil glykemii. Může se tak sám přesvědčit o pozitivních metabolických účincích cvičení. Naměřené „hezké“ hodnoty glykemie budou ve velkém kontrastu s postprandiálními hodnotami například po dietní chybě a o to více budou diabetika motivovat k další aktivitě. Dobrou motivací může být i možnost snížení dávky užívaných antidiabetik, popřípadě oddálení intenzifikace léčby v podobě přidání dalšího perorálního antidiabetika nebo podávání inzulinu. To pro pacienta může mimo jiné představovat i finanční úspory za doplatky na léky.

Kromě toho pravidelné cvičení přináší další zdravotní, ale i sociální benefity a přispívá také ke zvýšení sebevědomí pacienta. Pozitivní vliv může sehrát i využívání různých technologických pomůcek, které při sportu měří různé parametry, pomáhají je vyhodnocovat a je možné je sdílet s přáteli. Pacienti tak mohou soutěžit s přáteli nebo členy rodiny, popřípadě sami se sebou.

Lidé jsou ochotni utratit poměrně velké množství peněz za různé „zaručené“ recepty na hubnutí a „zázračné“ diety, ale přesvědčit pacienty k pravidelné pohybové aktivitě je velmi obtížné. Čím si to vysvětlujete?

To, aby člověk začal pravidelně cvičit, vyžaduje změnu životního stylu, což je jedna z nejtěžších věcí a současně nejčastější příčina neúspěchu, se kterou „bojujeme“. I když je provádění fyzické aktivity pro pacienty dostupné a většinou zdarma, v jejich očích je paradoxně nedůvěryhodné, protože pozitivní účinek je málo „hmatatelný“ a hlavně se dostaví za dlouho, zatímco různých poradenství a „zaručených“ receptů, za které musejí platit, si pacienti většinou více váží a připadají jim účinnější. Proto je potřeba fyzickou aktivitu mezi pacienty aktivně propagovat a její benefity našim nemocným opakovaně připomínat.

Jak jednoduše může lékař pacientovi vysvětlit přínosy pravidelné fyzické aktivity?

Velmi stručně se dá říci, že fyzická aktivita je všelék, pro všechny, navíc na rozdíl od farmakoterapie nemá prakticky žádné nežádoucí účinky a je pro tělo přirozená. Diabetik by měl dostat informaci, že pravidelný pohyb zlepší nejen citlivost k inzulinu a kompenzaci jeho diabetu, ale také přispěje ke snížení hmotnosti, krevního tlaku, úpravě dyslipidemie a redukci jeho kardiovaskulárního rizika. Cvičení rovněž pozitivně ovlivňuje respirační a imunitní parametry, zvyšuje objem i sílu svalů a přispívá k prevenci osteoporózy. Uvedené benefity se však dostaví pouze, pokud pacient cvičí pravidelně a dlouhodobě, nestačí jen krátkodobě „zabrat“ a pak fyzickou aktivitu opět omezit.

Před zahájením intenzivnější fyzické aktivity je u diabetiků potřeba vytipovat rizikové pacienty, ať už kardiovaskulárně nebo s již rozvinutými pozdními komplikacemi diabetu či poruchou rozpoznávání hypoglykémie, a ty před zahájením intenzivnějšího cvičení dovyšetřit. Přístup k rizikovým pacientům je opět podrobněji popsán v nových doporučených postupech.

Stabilní asymptomatičtí pacienti v pravidelném diabetologickém sledování však mohou provozovat fyzickou aktivitu nízké až střední intenzity dle doporučení bez omezení.

Máte nějakou radu, jak u pacientů změnu životního stylu a zvýšení fyzické aktivity nastartovat?

Snažím se podporovat jejich motivací tím, že jim vysvětluji, že pouze farmakoterapie bez změny jejich životního stylu jim dobrou kompenzaci nezajistí, a otevřeně hovořím o dlouhodobých komplikacích diabetu, které vůbec nejsou příjemné. Snažím se vyzdvihnout zdravotní a jiné benefity fyzické aktivity a doporučuji, ať to na nějakou dobu zkusí, že nemají co ztratit. Nezdravý životní styl je často zásadním faktorem podílejícím se na rozvoji jejich diabetu, a proto jej potřebují změnit. Pokud vidím, že pacient má zájem a chtěl by s pravidelným pohybem začít, jen neví přesně jak, tak se mu snažím pomoci s hledáním vhodné aktivity a prostoru pro ni.

A jak moc vnímají význam fyzické aktivity sami lékaři? Navzdory nesporným přínosům sportování pro pacienty odborným diskusím dominují informace o nových lécích a nefarmakologickým intervencím se na odborných fórech příliš pozornosti nevěnuje. Neodráží se tento postoj i v klinické praxi? Co brání větší propagaci fyzické aktivity ze strany lékařů?

Na prvním místě je to časová náročnost edukace a motivace pacientů a druhým zásadním faktorem je nízká úspěšnost těchto intervencí. I když lékař diabetikovi věnuje dostatek času, vysvětlí mu význam pohybové aktivity, sestaví mu plán a snaží se jej dostatečně motivovat, výsledek se často nedostaví. Pacient často vše odsouhlasí, ale na další kontrolu dorazí o dvě kila těžší a s výmluvami, proč nastavený plán nemohl splnit. U obézních pacientů se zase setkáváme s limitací pro bolesti kloubů a zad, ale ani to není nepřekonatelná překážka. Pochopitelně jim nebudeme doporučovat žádné „skákavé“ sporty, ale svižnější chůze je vhodná i pro ně. I když mají artrózu, tak by na pravidelné procházky neměli rezignovat. Mohou zpočátku zvolit pomalejší tempo, dobrou pomůckou jsou i hole na nordic walking.

Dobrou zprávou je, že kromě vlastního doporučeného postupu by měli mít diabetologové brzy k dispozici i názorné edukační letáčky o fyzické aktivitě pro pacienty s diabetem, ve kterých bude vše zásadní jednoduše a přehledně shrnuto. Snad i to propagaci fyzické aktivity trochu podpoří.

Každopádně platí, že propagace fyzické aktivity a „rozpohybování“ našich pacientů je cestou, která může zlepšit kompenzaci většímu počtu diabetiků, a navíc bez zvýšení preskripčních limitů.

Tomáš Novotný