Prof. Škrha: Jsem rád, že diabetologové v době pandemie nezklamali

Diabetes byl zejména v kombinaci s dalšími komorbiditami na počátku pandemie považován za jeden z hlavních rizikových faktorů těžšího průběhu koronavirové infekce. Máme již dnes bližší představu, jaké skutečné riziko diabetes ve vztahu k onemocnění COVID-19 představuje?

Předchozí měsíce nám potvrdily, že reakce diabetiků na setkání s virem SARS-CoV-2 byly individuálně rozmanité. Nemocné s diabetem však nelze považovat paušálně za rizikovější populaci ve vztahu k onemocnění COVID-19. Samotný diabetes totiž nemusí být tím hlavním faktorem, který sám o sobě zhoršuje prognózu pacienta při nákaze pandemickým koronavirem. Větší riziko těžšího průběhu onemocnění COVID-19 mají zejména obézní diabetici s horší kompenzací spojenou s vysokou variabilitou glykemií a popřípadě dalšími komorbiditami.

Z epidemiologických studií však víme, že většina diabetiků nedosahuje cílových hodnot glykovaného hemoglobinu, a tudíž dobré kompenzace. Jak tedy charakterizovat pacienta, u kterého dekompenzace diabetu představuje zvýšené riziko horšího průběhu COVID-19?

Mnohem horší prognózu lze očekávat u diabetika, který má nejen zvýšený glykovaný hemoglobin, ale k tomu současně vysokou variabilitu glykemií.

A dá se říci, zda přítomnost diabetu u nemocného, který prodělal COVID-19, ovlivňuje následnou rekonvalescenci a rozvoj postcovidového syndromu?

Na jednoznačnou odpověď si budeme muset ještě nějaký čas počkat. Ani v tomto případě ovšem nelze paušalizovat. Existují diabetici, u nichž byl průběh koronavirové infekce mírný a bez následků. Na druhou stranu řada pacientů s diabetem měla těžký průběh COVID-19 s rozvinutou pneumonií a potřebou intenzivní péče. U těchto nemocných nelze vyloučit následné postižení plicních funkcí, popřípadě další postcovidové symptomy. Dlouhodobá prognóza diabetiků s ohledem na možné postcovidové následky bude opět individuálně rozmanitá. Rozhodující bude spíše stav imunitního systému daného pacienta než fakt, zda má, či nemá diabetes.

O potřebě případné speciální dispenzární péče se zatím diskutuje pouze u nemocných po prodělané těžké COVID-19 pneumonii, ovšem tuto dispenzarizaci by měli zajišťovat primárně pneumologové.

Existují důkazy, že virus SARS-CoV-2 může přímo poškozovat beta-buňky Langerhansových ostrůvků. Dočkáme se tak v důsledku pandemie také nárůstu počtu diabetiků?

V letech 2015–2019 narůstal počet diabetiků ročně asi o 25 000, avšak data za minulý rok bohužel ještě neznáme, takže eventuální přírůstek počtu diabetiků nelze posoudit. Jasněji bude pravděpodobně v druhé polovině příštího roku. Není však vyloučeno, že počet pacientů s nově diagnostikovaným diabetem skutečně vzroste, protože vedle přímého virového působení na beta-buňky Langerhansových ostrůvků hraje při rozvoji diabetu významnou roli i nadváha či obezita. Přitom u dostupných dat již víme, že během 9 měsíců restriktivních opatření u nás došlo v dospělé populaci ke vzestupu hmotnosti, v průměru o několik kilogramů.

Pandemie pomalu zvolňuje, a tak nastává čas na bilancování předchozího období. Jaká poučení přinesla?

Ve stadiu lockdownu jsme se museli naučit distančnímu způsobu komunikace s diabetiky, což není pro náš obor příliš typické. Díky e-preskripci a telemedicínským přístupům se nám přesto podařilo zajistit kvalitní péči o diabetiky. Zvládli jsme na dálku s pacienty konzultovat stažené hodnoty z glukometrů či glukózových senzorů, distančně jsme řešili i jejich další problémy, včetně posouzení kožních lézí ze zaslaných fotografií od nemocných se syndromem diabetické nohy.

Do budoucna však bude třeba dořešit, které činnosti a výkony z oblasti telemedicíny obohatí naši běžnou diabetologickou praxi, a které byly pouze provizorní alternativou v době pandemie. Jistým poučením je i poznání, že nesmíme polevovat v edukaci a motivaci pacientů, aby nezapomínali na dodržování nefarmakologických opatření.

A jak moc lze tedy podle Vás distanční péči využívat v běžné praxi i do budoucna?

Obecně si myslím, že diabetes je typické onemocnění, které vyžaduje osobní kontakt pacienta s lékařem, zejména pokud se kombinuje s dalšími komorbiditami či komplikacemi, jako renální insuficience či diabetická noha nebo srdeční selhání, které se mohou relativně rychle zhoršit. Zde bychom bezprostřední kontakt s pacientem neměli příliš odkládat. Připomeňme, že zkušenosti z předchozích měsíců hovoří o tom, že pacienti se méně pohybovali, měli méně sociálních kontaktů, což vedlo ke zhoršování jejich nálady, zvýšené konzumaci, omezení pohybových aktivit a nárůstu hmotnosti. To vše se pak promítá i do horší kompenzace diabetu.

Pokud bychom hledali prostor pro uplatnění distanční péče i v běžné praxi, myslím, že u stabilizovaného pacienta bez komplikací, respektive diabetika s dobrou kompenzací, bychom mohli zvážit, zda jednou ročně nenahradit klasickou návštěvu virtuální distanční kontrolou, při které například zhodnotíme výsledky z glukometru či popřípadě glukózového senzoru a pacientův aktuální stav.

Které činnosti naopak nejsou pro distanční formu příliš vhodné?

Velmi obtížné až nemožné je na dálku diabetika správně a účinně edukovat a motivovat k tomu, aby například zvýšil fyzickou aktivitu a dodržoval správná dietní opatření. Přitom nyní bychom je více než jindy měli intenzivně nabádat, aby zvýšili svou fyzickou aktivitu, alespoň formou rychlé chůze, kterou se doporučuje denně provozovat minimálně 30 minut nebo 3 kilometry, pokud to stav a kondice pacienta dovolí.

A jaké nové výzvy před námi stojí?

Je zřejmé, že výdaje na zdravotnictví neustále rostou. Nové diabetologické výkony, rozšíření nových technologií pro monitoring glykemie a také větší využívání moderních antidiabetik tlak na limitované rozpočty plátců dále prohlubují. Proto bude jistě výzvou dohodnout se se zdravotními pojišťovnami na podmínkách, které by i nadále umožňovaly kvalitní péči pro pacienty a další rozvoj celého oboru diabetologie.

V této souvislosti je třeba připomenout, že rozsah hrazené péče, kterou mají čeští diabetici k dispozici, je v porovnání se zahraničím v mnoha ohledech nadstandardní. Myslím, že jistá míra spoluúčasti by mohla být pro mnohé pacienty „zdravou“ motivací k většímu dodržování léčebných doporučení.

Bohužel u nás je obecně ochota nemocných připlácet si na kvalitní léčbu velmi nízká, přestože víme, že mnozí vydávají nemalé částky na volně prodejné přípravky z televizních a jiných reklam.

Moderní antidiabetika, zejména GLP-1 agonisté a inhibitory SGLT2, jsou v poslední době zmiňována nejen pro svou antidiabetickou účinnost a bezpečnost, ale také pro pozitivní dopady na kardiovaskulární morbiditu i mortalitu, přičemž v některých případech máme data i o pozitivním ovlivnění celkové mortality. Na druhou stranu z důvodu velké finanční náročnosti této léčby existují úhradové limitace pro její použití. Jak tedy racionálně přistupovat k jejich preskripci?

Indikační kritéria pro nová antidiabetika jsou poměrně široká, inhibitory SGLT2, respektive zatím jen dapagliflozin, navíc získaly i kardiologickou indikaci pro pacienty se srdečním selháním bez diabetu, takže počet nemocných, kteří by teoreticky mohli z této léčby profitovat, se neustále zvyšuje. Proti tomu stojí fakt, že možnosti plátců jsou omezené, a proto nastavili relativně přísné úhradové limitace. Z toho důvodu nezbývá než při preskripci individuálně posuzovat, jestli daný pacient tyto limity splňuje a jak moc by z této léčby profitoval. U dekompenzovaného diabetika se známkami srdečního selhání či porušenou funkcí ledvin by měla být podle platných doporučení tato léčba rozhodně preferována.

A pokud nemocný úhradová kritéria nesplňuje, přestože by u něj byla tato léčba indikovaná, měli bychom mu její přínosy vysvětlit a nabídnout možnost preskripce v režimu samoplátce.

Obecně jsme rádi, že glifloziny a GLP-1 agonisty máme v klinické praxi k dispozici, i když zatím s jistými omezeními. Dá se však předpokládat, že do budoucna množství takto léčených pacientů bude přibývat, podobně jako v případě inhibitorů DPP-4.

Sto let lidstvo neprožilo žádnou pandemii, která by nás tak zásadně ovlivnila jako pandemie COVID-19. Můžete závěrem shrnout, jak podle Vás diabetologové tuto situaci zvládli?

Uplynulé měsíce byly pro všechny velmi náročné, ale musím přiznat, že jsem velmi rád, že diabetologové nezklamali, protože kvalitní péče o diabetiky zůstala i v době pandemie zachována. Naučili jsme se zároveň více využívat moderních komunikačních prostředků v rámci distanční péče, ale současně jsme rádi, že distanční péče byla dočasnou alternativou a že se můžeme vrátit k běžné praxi, protože nemoc, jako je diabetes, vyžaduje osobní kontakt s pacientem.

Podobnou zkušenost jsme získali i na poli vzdělávání. Vyzkoušeli jsme si, že zvládneme odborné akce pořádat ve virtuální podobě a že tak můžeme získávat nové odborné poznatky i na dálku. Získali jsme novou zkušenost, avšak virtuální konference či webináře neumožňují plnohodnotnou odbornou i neformální diskusi a prohlubování multidisciplinární spolupráce. Proto již opět očekáváme kongresy a konference v prezenční podobě.

A na co se Vy sám v nejbližší době těšíte?

V osobní rovině mi udělá radost, že se opět otvírají větší možnosti cestování. Loňské léto bylo spíše ve znamení poznávání různých regionů v rámci České republiky, ale teď už se těším, že bude možné vyjet i do zahraničí.

V odborné rovině mám radost, že se novým technologiím i lékům daří vylepšit péči o naše pacienty. To vidíme například při zavádění glukózových senzorů u diabetiků 1. typu, které u nich zlepšují motivaci k dodržování našich doporučení a tím i léčebných výsledků. A neméně podstatné je, že z toho pak mají radost i samotní pacienti, když vidí, že léčebná i režimová opatření zabírají. Mohou se tak sami přesvědčit, že má smysl je dodržovat.

Tomáš Novotný