10 hlavních závěrů nových guidelines pro management AH

Nová evropská doporučení pro léčbu arteriální hypertenze (AH) byla představena na letošním setkání Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Mnichově, guidelines byla sepsána ve spolupráci ESC s Evropskou společností pro hypertenzi (ESH). Kromě upřesnění definice a možností diagnostiky AH se věnují také cílovým hodnotám krevního tlaku (TK) u různých věkových skupin pacientů a doporučením pro terapii i modifikaci životního stylu. Přinášíme shrnutí nejdůležitějších bodů aktualizovaných guidelines podle mínění dvou hlavních spoluautorů prof. Bryana Williamse a prof. Giuseppeho Mancii.

1. Upřesnění definice hypertenze

Arteriální hypertenze je nově definována jako perzistentní zvýšení systolického krevního tlaku (sTK) během klinického měření v ordinaci nad 140 mm Hg anebo diastolického krevního tlaku (dTK) nad 90 mm Hg. To odpovídá průměrné hodnotě TK zjištěné pomocí 24hodinové holterovské monitorace nad 130/80 mm Hg anebo průměrné hodnotě domácího měření TK nad 135/85 mm Hg. Domácí a holterovské měření TK je tak podle nových doporučení pro diagnózu AH zcela dostatečné.

2. Screening a diagnostika hypertenze

Národní screeningové programy by měly počítat s měřením TK v ordinaci lékaře u všech dospělých osob alespoň jednou za 5 let, častěji pak u těch pacientů, kteří vykazují vyšší normální hodnoty. Diagnóza AH by měla být potvrzena opakovaným měřením v ordinaci lékaře během několika oddělených návštěv, pomocí 24hodinové holterovské monitorace nebo domácím měřením TK prováděným pacientem.

3. Kdy zvážit farmakologickou terapii u pacientů mladších 80 let?

Nemocní s lehkou AH (TK 140–159/90–99 mm Hg) do 80 let věku by měli být farmakologicky léčeni jenom v případě, kdy nedojde ke zlepšení stavu pomocí pouhé modifikace životního stylu během rozumně dlouhého období. Vysoce rizikoví pacienti s lehkou AH, pacienti s orgánovým poškozením nebo pacienti s těžšími formami hypertenze (nad 160/100 mm Hg) by měli být léčeni jak farmakologicky, tak modifikací životního stylu již v okamžiku diagnózy AH.

4. Postup u starších a křehkých pacientů

U nemocných nad 80 let, kteří dosud neužívali žádná antihypertenziva, by měla být farmakologická léčba zvážena, pokud je jim v ordinaci lékaře naměřen opakovaně sTK nad 160 mm Hg. Terapeutická rozvaha by měla zahrnout parametry křehkosti, závislosti na ostatních a míry individuálního benefitu z léčby. Zároveň však platí, že by léčba neměla být zamítnuta jen na základě vyššího věku nemocného.

5. Jaké snížení krevního tlaku je již dostatečné?

Cílová hodnota sTK měřeného v ordinaci lékaře je nově u většiny pacientů pod 130 mm Hg, pokud nedojde k intoleranci. Téměř všichni nemocní, kromě vyloženě křehkých, dependentních seniorů, by měli dosáhnout maximální hodnoty TK 140 mm Hg. Ještě přísnější jsou recentní guidelines u pacientů mladších 65 let a diabetiků, u nichž by měly být zváženy cílové hodnoty sTK v rozmezí 120–130 mm Hg. Pod 120 mm Hg by běžné hodnoty sTK léčených hypertoniků poklesnout neměly, protože se ukázalo, že riziko takto nízkého tlaku převažuje možné benefity. Hodnoty dTK v ordinaci lékaře by měly být sníženy pod 80 mm Hg.

6. Modifikace životního stylu je klíčová

Léčba AH zahrnuje vedle farmakoterapie také lifestylové změny. Ty mohou oddálit potřebu lékových intervencí a zároveň potencují účinek farmak. Kromě toho zásahy jako snížení konzumace soli a alkoholu, pravidelná fyzická aktivita, kontrola hmotnosti a omezení kouření přinášejí komplexní benefity pro celý organismus a mají tak pozitivní účinek nad rámec kontroly TK.

7. U většiny nemocných by měla být léčba zahájena již v kombinaci

Monoterapie je u většiny nemocných s AH nedostatečná, zejména pakliže jsou dodržována recentní guidelines s přísnějšími cílovými hodnotami TK. Použití kombinační léčby už v první linii je nyní považováno za běžný postup v managementu AH. Výjimkou jsou pacienti s nižšími výchozími hodnotami TK, které se blíží hodnotám cílovým, a někteří starší křehčí nemocní.

8. Přesto je žádoucí léčit hypertoniky jen „jednou tabletou“

Nízká adherence k antihypertenzní terapii úzce koreluje s počtem tablet, které musí nemocný denně užívat. Moderním trendem jsou fixní kombinace více účinných látek v jednom přípravku. U většiny pacientů tak může být onemocnění, navzdory nutnosti kombinační terapie, uspokojivě kontrolováno pomocí jedné tablety.

9. Algoritmus farmakologické léčby byl zjednodušen

Kombinace inhibitoru ACE nebo sartanu s blokátorem kalciového kanálu nebo thiazidovým diuretikem je preferována jako úvodní terapie u většiny nemocných. Ti, kteří vyžadují trojkombinaci, by měli dostávat inhibitor ACE nebo sartan jak s blokátorem kalciového kanálu, tak s thiazidovým diuretikem. Beta-blokátory by měly být do základního režimu zařazeny pouze v případě přítomnosti komorbidit, jako jsou: ICHS, srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory nebo nutnost kontroly srdeční frekvence.

10. Vedle TK by měly být sledovány i další KV rizikové faktory

Hypertonici jsou často zatíženi řadou komorbidit. Statiny by měly být zařazeny u pacientů se současným chronickým kardiovaskulárním (KV) onemocněním nebo středně vysokým až vysokým KV rizikem hodnoceným pomocí systému SCORE. Benefit statinů byl rovněž popsán u hypertoniků, jejichž riziko je na hranici mezi nízkým a středně vysokým. Protidestičková léčba, zejména nízce dávkovaná kyselina acetylsalicylová, je u hypertoniků indikována pro sekundární prevenci (pacienti s KV onemocněním), nikoliv však pro prevenci primární.

Lékaři nesmějí být k hypertenzi lhostejní

Na závěr (i když je to bod neméně významný) z doporučení také vyplývá apel směrem k lékařské veřejnosti. Ačkoliv je negativní vliv AH na lidský organismus velmi dobře popsán, hodnot sTK pod 140 mm Hg dosáhne méně než polovina léčených nemocných. Hlavním faktorem selhání na straně pacienta je nonadherence k terapii. Jedním z nejčastějších důvodů neúspěchu je ale také určitá inertnost lékařů k hypertenzi. Ti často vysoké hodnoty TK přehlížejí, neadekvátně odkládají eskalaci léčby a zbytečně dlouho spoléhají na monoterapii.

Komentáře odborníků pro klinickou praxi

Podle koordinátora nových doporučení, prof. Guye De Backera z Univerzity v Gentu v Belgii, jsou pro praxi zcela zásadní zejména dva poznatky: „Hypertenze je za prvé chronické onemocnění, které se po řadu let vůbec nemusí klinicky projevovat. Tato určitá asymptomatičnost s sebou samozřejmě přináší značné výzvy v oblasti screeningu a diagnostiky. Za druhé, i u nemocných, u nichž je AH řádně odhalena, často zůstává její dlouhodobá kontrola zcela nedostatečná.“

„Na základě nových dat zejména ze studie SPRINT se ukázalo, že nižší cílová hodnota TK, 130/80 mm Hg, redukuje u většiny pacientů riziko KV příhod a smrti, a proto jsou nová doporučení v tomto smyslu přísnější,“ doplňuje prof. De Backera jeho kolega prof. Anthony Heagerty z Univerzity v Manchesteru ve Velké Británii a dodává: „Díky snížení cílové hodnoty TK můžeme nemocným nabídnout lepší ochranu před riziky spojenými s AH. Na druhou stranu to ale znamená, že budeme muset léčit více pacientů farmakologicky, terapii budeme zahajovat dříve a častěji budeme muset sáhnout po kombinační léčbě. To je samozřejmě spojeno s určitými obavami odborné veřejnosti z nežádoucích účinků, které lze však minimalizovat individualizovaným výběrem léčiva na míru příslušnému pacientovi. Další námitkou potom je, že při stanovení nižší obecné cílové hodnoty vzroste počet nemocných, u kterých může dojít až k přílišnému poklesu TK a tím ke zvýšení rizika komplikací, jako jsou například pády. Z tohoto důvodu bude na místě pečlivý monitoring a individualizace terapie.“

(red)

Literatura
Williams B, Mancia G. Ten Commandments of the 2018 ESC/ESH HTN Guidelines on Hypertension in Adults. Eur Heart J. 2018;39(33):3007–3008