Antikoagulační léčba chrání nemocné s fibrilací síní před demencí

Fibrilace síní (FS) patří mezi nejrozšířenější arytmie. Kromě vyšší incidence kardioembolických cévních mozkových příhod (CMP) trápí nemocné s FS sekundárně také častější výskyt demence. Souvislosti mezi podáváním antikoagulační léčby a prevencí vzniku demence se věnovala studie švédských autorů z Karolinska Institutet ve Stockholmu, která byla publikována v časopise European Heart Journal.

Práce švédských autorů sledovala retrospektivně incidenci nově diagnostikované demence u nemocných s FS léčených warfarinem, přímými orálními antikoagulancii (DOAC) a u pacientů bez antikoagulační léčby. Data byla získána ze Švédského pacientského registru a Registru vydaných léčiv mezi léty 2006 a 2014 a celkem pokryla více než 1,5 miliónu let v riziku rozvoje demence. Screenována byla populace všech švédských pacientů, kterým byla diagnostikována FS během zmíněného období, jediným vylučovacím kritériem byla již známá demence v čase diagnózy FS. Díky propojení dat s Registrem vydaných léčiv, který ve Švédsku ze zákona obsahuje informace o všech vyzvednutých receptech, bylo možné identifikovat nemocné, kteří začali užívat antikoagulační léčbu během 30 dní od diagnózy.

Absence antikoagulační léčby – nezávislý rizikový faktor

Sledováno bylo nakonec celkem 444 106 osob, z toho u 53 % nebyla během měsíčního období od diagnózy podána žádná antikoagulační léčba, 42,9 % pacientů začalo užívat warfarin, 2,9 % rovnou DOAC a zanedbatelných 0,04 % fenprokumon. Během 1,5 miliónu sledovaných let v riziku byla demence diagnostikována u 26 210 nemocných. Nejsilnějšími prediktory jejího rozvoje byl věk s hazard ratio (HR) 2,19 za každou dekádu, Parkinsonova choroba (HR 2,46), absence antikoagulační léčby (2,08) a abúzus alkoholu (HR 1,53). Incidence demence v celé sledované populaci byla přitom u nemocných s jakoukoliv antikoagulační léčbou 1,14 na 100 let v riziku ve srovnání s 1,78 u neantikoagulovaných pacientů. Absence antikoagulační léčby byla vyhodnocena jako nezávislý rizikový faktor rozvoje demence u pacientů s FS. Redukci tohoto rizika po podávání antikoagulační léčby vysvětlují autoři práce tím, že terapie zabraňuje nejenom vzniku velkých embolů, které způsobí CMP, ale i drobných sraženin vedoucích k rozvoji lakunárních infarktů a s nimi spojeným kognitivním poškozením. Tato teorie se opírá o v minulosti již dostupnou literaturu, která popsala časté strukturální změny mozků osob s FS, které dosud neprodělaly CMP.

Součástí bylo sledování dvou srovnatelných kohort

Autoři nicméně počítali s tím, že časně antikoagulovaní pacienti byli v průměru mladší a zdravější než ti, kteří byli ponecháni původně bez léčby. Proto provedli rovněž upravenou analýzu dvou kohort o 80 948 pacientech, které byly z pohledu těchto faktorů srovnatelné. V rámci této analýzy se ukázalo, že pacienti, kteří užívali antikoagulační léčbu v době vstupu do sledování, vykazovali o 29 % menší riziko rozvoje demence než ti, kteří původně antikoagulancia neužívali, s tím, že toto číslo narostlo dokonce na 48 % po vyloučení jak léčených pacientů, kteří nebyli antikoagulováni alespoň čtyři pětiny sledovaného období, tak původně neléčených osob, jež později na antikoagulační léčbu přešly. Zároveň byl pozorován trend, kdy podání antikoagulancií již v době diagnózy mělo vyšší vliv na redukci rizika rozvoje demence než podání později v průběhu nemoci. Časná intervence tak pacientům přinášela výraznější benefit. Investigátoři dále zaznamenali zvyšující se prospěch z antikoagulační léčby v závislosti na rostoucím CHA₂DS₂-VASc skóre pacientů.

Mezi warfarinem a DOAC nebyl rozdíl

Na druhou stranu signifikantní rozdíl mezi warfarinem a DOAC z hlediska rizika rozvoje demence nebyl pozorován, a to zejména poté, co byla data upravena tak, aby respektovala rozdílné vlastnosti léčených populací. Pacientů léčených DOAC bylo nicméně mnohem méně než těch, kteří užívali warfarin. Švédsko rovněž vykazuje velmi vysoký souhrnný čas v terapeutickém rozmezí (TTR) warfarinem léčených pacientů, který se v této zemi pohybuje standardně nad 70 %.

Včasné podání jakékoliv antikoagulační terapie by tak mohlo být podstatné pro zachování kognitivních funkcí nemocných s FS. Tato domněnka by samozřejmě měla být potvrzena nejlépe randomizovanou prospektivní klinickou studií, její provedení je však nemožné z etických důvodů, kdy nelze kontrolní skupinu ponechat bez antikoagulace. Možné je nicméně přímé srovnání DOAC a warfarinu. Studie s dabigatranem s primárním sledovaným parametrem, který hodnotí rozvoj demence, již probíhá a její výsledky jsou očekávány v roce 2021.

Literatura
Friberg L, Rosenqvist M. Less dementia with oral anticoagulation in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018 Feb 7;39(6):453-460.