Arteriální hypertenze: starý problém, nová řešení

V posledních třiceti letech došlo v České republice k určité kardiovaskulární „revoluci“ – snížil se výskyt koronárních příhod, mortalita, prodloužila se i střední délka života. Pozitivní křivky se však poněkud oplošťují a tento trend je ještě zdůrazněn probíhající pandemií COVID-19. Problém, se kterým se česká společnost potýká, ale pochází ještě z dob předpandemických – přes všechna zlepšení zůstáváme na chvostu evropského žebříčku, třeba v incidenci kardiovaskulárních onemocnění. Jaký podíl má na tomto faktu nedostatečná kontrola arteriální hypertenze? O vývoji kardiovaskulárních rizik v české populaci hovoří prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA, z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze.

Při pohledu do statistik je jasné, že některá zlepšení nejsou tak markantní, jak by bylo třeba. Ischemická choroba srdeční (ICHS) je stále vedoucí příčinou úmrtí; došlo však například k výraznému snížení mortality na cévní mozkové příhody (CMP). Stouply také počty diagnostikovaných srdečních selhání. „Přestože jsme se výrazně zlepšili, stále zůstáváme premianty z toho opačného konce – jsme jednou ze zemí, kde je nejvyšší incidence kardiovaskulárních chorob,“ uvádí A. Linhart.

Kde jsou rezervy? Zejména v chování pacientů – spotřeba alkoholu a kuřiva je stále velmi vysoká. Potíže lze však pozorovat i na poli kontroly hypertenze, která se v tuzemsku vyskytuje častěji než v jiných evropských zemí. „ČR je zemí s tradičně vysokým výskytem arteriální hypertenze. Důležitá data pocházejí ze studií MONICA a post-MONICA, které zkoumaly trendy v hlavních kardiovaskulárních rizicích v ČR za posledních třicet let,“ říká A. Linhart.

Tyto výsledky ukázaly, že v jednotlivých šetřeních klesá počet mužů kuřáků, ale v nejnižší věkové kategorii tento pokles podle A. Linharta vyrovnává vyšší počet kouřících žen. „Je zjevné, že tloustneme; platí to zejména o mužích všech věkových kategorií a podobně jsou na tom i mladé ženy. Když se zamyslíme nad dopady současné situace, dá se čekat, že se tento problém ještě zvýrazní.“

V nejmladších věkových kategoriích hodnoty tlaku rostou

Některé křivky krevního tlaku (TK) dle věkových kategorií vypadají poměrně nadějně – v nejvyšší věkové kategorii u mužů i žen klesají hodnoty systolického TK. „Pojďme se však podívat na mladší ročníky, které teprve budou kandidáty kardiovaskulárního rizika. V této skupině se žádný pokles hodnot tlaku nekoná, naopak si můžeme povšimnout, že minimálně křivky diastolického krevního tlaku rostou,“ ukazuje A. Linhart.

Možnosti, jak ovlivnit rizikové faktory kardiovaskulárních (KV) onemocnění z pozice lékaře v kardiologické ambulanci, nejsou příliš široké. Přesvědčit pacienta, aby zanechal kouření nebo se začal aktivněji hýbat, není snadný úkol. Právě proto je třeba se zaměřit na faktory, které lékař alespoň částečně ovlivnit dokáže – tedy co nejlepší kontrolu už existujících onemocnění. „To se nám celkem daří u cholesterolu, kde je zlepšení patrné pro celou populaci. Přispívá k tomu jednak zlepšení životního stylu, ale také léčba, kterou máme stále šířeji k dispozici. Povědomí o hypertenzi se v ČR zvyšuje, naši pacienti vědí, že mají vysoký tlak, přesto jen malá část z nich dosáhne poměrně konzervativních cílových hodnot krevního tlaku do 140/90 mm Hg,“ popisuje A. Linhart. Konkrétně jde o sotva 45 % hypertoniků. To je skutečně alarmující číslo – zvláště proto, že to jsou pacienti po infarktech (IM), bypassech či angioplastikách, tedy v nejvíce rizikové kategorii. V evropském srovnání je na tom hůře pouze Nizozemí, Bosna a Hercegovina, Kypr a Litva. „Je tedy jasné, že v té nejvíce rizikové skupině zkrátka s prevencí úspěšní nejsme,“ přiznává A. Linhart.

COVID-19 a zdánlivé snížení počtu infarktů

Jak je na tom tedy ČR? Zdá se, že z hlediska kouření nevalně – sice ubylo mužů kuřáků, ale zato stoupají počty žen, které si cigaretu neodpustí. Index tělesné hmotnosti (BMI) narůstá zejména u mladých jedinců a v těchto nižších věkových kategoriích dochází také ke zvyšování hodnot TK. Poněkud se zlepšily hodnoty cholesterolu v populaci i v rámci sekundární prevence. „Oblast, v níž zaznamenáváme takřka epidemické nárůsty, je diabetes,“ připomíná A. Linhart.

Je ale vůbec možné KV mortalitu ještě snižovat? Zdá se, že v některých zemích se již vyčerpává prostor pro potenciální zlepšení z hlediska socioekonomické situace i primární a sekundární prevence. Nebudou-li aplikovány nové přístupy, pak riziko KV úmrtí opět poroste. Podle některých údajů z USA se zdá, že bez další modifikace rizikových faktorů a inovativní léčby může KV úmrtnost do roku 2040 stoupnout až o 41 % (Ortendahl JD et al. Clin Cardiol 2019;42:47–55).

V souvislosti s pandemií COVID-19 byl zaznamenán zajímavý trend – pokles případů infarktu myokardu cca o 14 %. Je samozřejmě možné, že jde o dobré znamení, mnohem pravděpodobnější však je, že toto snížení bude pouze zdánlivé. „Musíme počítat s tím, že mnoho infarktů myokardu bylo překonáno doma, bez sekundární prevence, což výsledná rizika ještě zvýší – zvláště v kombinaci s tím, že řada lidí odkládá pravidelné prohlídky, méně cvičí a více tloustne. S nárůstem hmotnosti musíme počítat i u dětské populace, která přišla o obrovské množství hodin pohybu,“ popisuje A. Linhart. Úpadek ekonomiky znamená pro většinu populace vyšší socioekonomický stres.

Co může lékař udělat pro zlepšení? Inu, jedině se držet doporučení a do puntíku je aplikovat – snížit ta rizika, na která dosáhne, tedy kontrolu hypertenze, diabetu a dyslipidemie. Se sociální deprivací, fyzickou inaktivitou, psychosociálním stresem a vyčerpáním spojeným s dnešní situací toho totiž ani sebelepší kardiolog mnoho nesvede.

Dobrá kontrola hypertenze vede ke snížení rizik o pětinu

I recentní data svědčí o tom, že hodnoty TK má stále smysl ovlivňovat. „Stávající doporučení jsou postavena na velmi robustní evidenci,“ říká A. Linhart. Metaanalýza 123 studií zaměřených na léčbu hypertenze, do nichž bylo celkem zapojeno přes půl milionu pacientů, ukázala, že všechny druhy antihypertenzní terapie, které jsou dnes k dispozici, vedou ke snížení závažných KV příhod o jednu pětinu – takto klesá výskyt ICHS, CMP, srdečních selhání i celková mortalita. „Pouze v případě renálního poškození se celkem překvapivě ukázalo, že preventivně působí v podstatě jen inhibitory ACE a sartany,“ podotýká A. Linhart a dále se ptá: „My se o dosažení cílů skutečně snažíme, protože když se podíváme na data, zjistíme, že ČR je jednou ze zemí, která má nejvyšší spotřebu antihypertenziv v Evropě. Jak je tedy možné, že výsledky neodpovídají?“ Ukazuje se, že mezery se objevují především v aplikaci aktuálních doporučení. Stávající guidelines říkají, že s léčbou by se nemělo váhat – má-li pacient systolický TK nad 160 mm Hg, pak je třeba léčbu podat ihned. Potíž je v tom, že antihypertenziva by měl dostat i pacient s nižším tlakem, pokud je v rizikové skupině, což jsou ale v podstatě všichni. Dobré kontroly hypertenze by mělo být dosaženo už po třech měsících (Williams B et al., Eur Heart J 2018;39:3021–3104).

Jak na to? Doporučený léčebný postup říká, že v prvním kroku by měla být podána dvojkombinace, a to buď inhibitory ACE (ACEi) nebo sartany (ARB) s blokátory kalciového kanálu (BKK) či diuretikem. „Fixní kombinaci nedáváme pouze v případech, kdy mají pacienti elevaci tlaku pod 150 mm Hg v systole anebo jsou velmi nízce rizikoví či křehcí. Pokud si však myslíme, že nemocný dvojkombinační léčbu snese, měli bychom mu ji podat, ideálně tedy ACEi či ARB v kombinaci s BKK,“ vysvětluje A. Linhart. I v druhém kroku by měly být podávány fixní kombinace, ale tentokrát už trojité – ACEi/ARB v kombinaci s BKK a diuretikem. Pokud ani s touto trojkombinací není dosaženo kontroly hypertenze, pak je třeba dodat ještě spironolakton a pacienta následně odeslat do specializovaného centra. „Beta-blokátory a diuretika jsou stále léky volby, podávají se ale tam, kde indikace existuje z jiných příčin,“ dodává A. Linhart.

Fixní kombinace zlepšují compliance

Jaké hodnoty TK jsou ale ty „správné“? „Tuto otázku není tak jednoduché zodpovědět. Zatímco u hodnot lipidů jsme ještě nedosáhli do onoho zalomení J-křivky, u hodnot krevního tlaku už to vypadá trochu jinak,“ popisuje A. Linhart. Analýzy ze studií ONTARGET a TRANSCEND ukázaly, že optimum je někde mezi 120–140 mm Hg v systole jak pro kombinovaný endpoint, tak pro KV úmrtí. Nižší hodnoty TK mohou mít potenciální negativní dopad. „Čili my chceme snížit krevní tlak pod 140 mm Hg, ale neměli bychom být až tak agresivní, protože pod 120 mm Hg v systole se ztrácejí veškeré benefity,“ shrnuje A. Linhart (Böhm M et al., Lancet 2017;389:2226–2237).

Česká doporučení tento názor kvitují. Obecným cílem je hodnota TK v ordinaci pod 140/90 mm Hg a u zvláště rizikových pacientů 180/80 mm Hg (Widimský J Jr., Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2017;6/1:8–10). „Evropská doporučení říkají jinými slovy totéž – když máte pacienta, který je mladší, dovolte si tlak 120–129 mm Hg, když je starší, držte se v hodnotách 130–139 mm Hg. Diastola by u všech měla být maximálně 80 mm Hg,“ připomíná A. Linhart (Williams B et al., J Hypertens 2018;36:1953–2041; Williams B et al., Eur Heart J 2018;39:3021–3104).

„Arteriální hypertenze je starý problém, kterému se stále nedostává optimálního řešení, přestože z randomizovaných studií víme, že hypertonici mohou dosahovat cílových tlaků dokonce ve vyšším procentu než nemocní s dyslipidemií,“ upozorňuje A. Linhart. Co dělat? Screenovat, kde to lze – snažit se dohonit zameškané prohlídky, včas podat kombinovanou léčbu a myslet na to, že je skutečně třeba dosáhnout maximální tolerované kontroly TK. Zavedení fixních kombinací vede ke zlepšení compliance, která je u hypertoniků obecně slabá. Nelze opomíjet také léčbu dyslipidemie, protože cholesterol nadále zůstává jedním z nejvýraznějších faktorů ovlivňujících KV rizika. „Zkrátka – lečme časně a správně,“ uzavírá A. Linhart.

(red)