Náhlá srdeční smrt při sportu – kuriozita, nebo reálná hrozba?

Skrytá zranitelnost v těle energického zdravého člověka. I tak by se dala charakterizovat náhlá srdeční smrt u sportovců. Její incidence je 2–40 na milión obyvatel, ale 20násobně častější se vyskytuje u mužů. Úmrtí většinou probíhá za přítomnosti svědků, přičemž nejčastějším mechanismem je komorová fibrilace. Jak je to tedy s provozováním sportu? Mají se ho lidé začít obávat?

Náhlá srdeční smrt (NSS) u sportovců představuje medicínsky i sociálně devastující událost, a proto vzbuzuje i velkou mediální pozornost. Za rekreačního sportovce je přitom považována osoba středního či staršího věku, která se bez ohledu na pravidelnost zúčastňuje neformálních sportovních aktivit, jež nevyžadují systematický trénink s cílem pokořování rekordů. Za staršího sportovce je pak považována osoba ve věku nad 35 let, která vykonává rekreační nebo vrcholový sport. K NSS dochází např. u maratónských běžců, ale vůbec nejčastěji je pozorována při cyklistice, dále při joggingu, fotbalu, turistice nebo plavání.

Po 35. narozeninách nastává zlom

Z dánského registru (Risgaard et al., Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2014) mj. vyplývá, že incidence NSS je ve věkové skupině nad 35 let 10násobně vyšší v porovnání se skupinou do 35 let, konkrétně 22 versus 2,1 %. V závislosti na věku se dramaticky mění i etiologie NSS – u mladších sportovců jsou příčinou zejména kanálopatie, u starších se častěji objevují kardiomyopatie nebo koronární patologie. Z pitevních nálezů je pak zřejmé, že u značné části případů patolog důvod úmrtí nezjistí (NSS nejasné etiologie), a tudíž se předpokládá, že příčinou je maligní komorová arytmie, která je takříkajíc „perfektním vrahem“, protože nezanechává žádné stopy.

Význam komorové arytmie potvrzuje i jedna ze zásadních prací zaměřených na etiologii NSS u sportovců, kterou loni publikovali Finocchiaro et al. v Journal of the American College of Cardiology. U přibližně 800 zemřelých autoři, patologové specializovaní na NSS, provedli autopsii s využitím v současnosti dostupných metod a konstatovali, že ve 42 % případů – tedy zdaleka nejčastěji – neumí určit příčinu smrti. Ze zjistitelných příčin se vyskytovaly především kardiomyopatie a nejrůznější fibrotické přestavby myokardu, překvapivé bylo, že koronární choroba srdce byla objevena jen u 2 %. Nejasná etiologie NSS dominovala v mladých věkových kategoriích (u 56 % osob < 18 let, u 44 % ve věku 18–35 let, u 26 % osob > 35), naopak u starších přibývala idiopatická hypertrofie levé komory nebo fibróza. Zdá se tedy, že fibrotické přestavby jsou při maximální zátěži potenciálně velmi arytmogenní. Vědci dále upozornili na výraznou diskrepanci mezi tím, jakou příčinu NSS určili patologové ve specializovaných centrech a jakou patologové mimo centra. Ti totiž obvykle nadhodnocovali závažnost koronárního postižení a hypertrofie levé komory, jejich diagnózy neseděly až ve 40 % případů.

Mají se triatlonisté obávat plavání?

Další recentní práce Harrise et al., jež vyšla v Annals of Internal Medicine v letošním roce, se zaměřila na úmrtí a srdeční zástavu u amerických triatlonistů v období 2006–2016. Ukázalo se, že mezi 135 oběťmi dominovali muži (85 %), průměrný věk činil 46,7 let. K náhlému úmrtí nebo zástavě srdce došlo ve dvou třetinách případů na úseku plavání (90 zemřelých). Důvody nejsou zcela jasné, ale je zřejmé, že plavání na otevřené vodě představuje nejnebezpečnější fázi triatlonu. Výskyt úmrtí nebo zástavy srdce činil v celém souboru 1,74 na 100 000 účastníků, přičemž u mužů to bylo 2,4 a u žen 0,74 (p <0,001). Riziko podstatně narůstalo s věkem a bylo mnohem vyšší u osob 40letých a starších, bez ohledu na délku závodu. Při pitvě bylo zjištěno, že 27 z 61 zemřelých mělo klinicky významné kardiovaskulární abnormality, nejčastěji ischemickou chorobu srdeční nebo kardiomyopatii.

Na co se sportovců při prohlídkách cíleně ptát?

Marijon et al. se ve své studii publikované v Circulation v roce 2015 zase zabývali porovnáním výskytu náhlé srdeční smrtí u sportujících a nesportujících amerických jedinců středního věku (35–65 let) v období 2002–2013. Z výsledků vyplynulo, že z 1247 případů došlo u 63 k NSS při sportu a u 1184 mimo sport. Etiologie byla však v obou skupinách obdobná – zhruba třetinu tvořily neobjasněné příčiny a více než polovinu ischemická choroba srdeční (akutní i neakutní). Ta má u sportovců své charakteristiky, zejména relativně vysokou incidenci předešlých obtíží, což poukazuje na fakt, že by se lékaři při vyšetření měli na tuto problematiku cíleně ptát.

Benefity vysoce převažují možná rizika

Závěrem lze shrnout, že pravidelná sportovní aktivita snižuje riziko kardiovaskulární mortality o 40 % (Chugh et al., Journal of the American College of Cardiology 2015), a to u mužů i žen, takže její benefit vysoce převyšuje možná rizika. Při extrémním sportu riziko NSS stoupá s věkem a exponenciálně roste u osob starších 35 let. Nejčastější příčinou je syndrom náhlé arytmické smrti (bez strukturálního poškození srdce), fibróza myokardu a u starších jedinců koronární onemocnění. S přibývajícím věkem se zvětšuje podíl koronární aterosklerózy, na kterou se zaměřuje i riziková stratifikace v této věkové skupině. Riziková stratifikace NSS u osob mladších 35 let ovšem představuje komplexní problém – a tudíž i téma pro další diskuse.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXII. kongresu Slovenskej kardiologickej spoločnosti 2017 v Bratislavě přednesl:
Prof. MUDr. Robert Hatala, CSc.,
Přednosta Kliniky kardiológie a angiológie, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava