Určit prognózu pacienta s CHSS není žádná věda. Nevěříte?

Stárnutí populace a výrazné zlepšení péče o akutní koronární syndromy vedou k neustálému nárůstu incidence i prevalence srdečního selhání. S přibývajícím počtem těchto nemocných je potřeba identifikovat zejména ty vysoce rizikové, kteří vyžadují urgentní specializovanou péči. Nastavujete terapeutický management vašich pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) individuálně podle jejich prognózy, nebo se nad jejich dalším osudem zamýšlíte až v okamžiku, kdy se na něj sami zeptají? Víte, které faktory ovlivňují jejich prognózu nejvíce a které lze v ambulanci jednoduše využít?

„Pane doktore, co se mnou bude dál,“ ptá se často pacient s CHSS lékaře po epizodě akutní dekompenzace a také očekává, že dostane odpovídající informaci. Pojďme se tedy podívat na to, jaká je prognóza nemocných s CHSS. Stručně řečeno, velmi špatná. V neselektované populaci pacientů po hospitalizaci pro první dekompenzaci CHSS činí medián přežívání pouze 1,75 let, přičemž jednoroční přežívání se pohybuje kolem 68 % (Chun et al. Circ Heart Fail. 2012;5:414-421). Údaje z registru, kam přispívají hlavně specializovaná pracoviště pro léčbu srdečního selhání, hovoří o 23,6% jednoroční mortalitě po hospitalizaci pro dekompenzaci CHSS.

Proč určovat prognózu nemocného

Další osud pacienta s CHSS by měl, kromě samotného nemocného, zajímat i jeho ošetřujícího lékaře. Pro něj je vyhodnocení prognózy pacienta a přítomných rizikových faktorů klíčové při rozhodování o dalším terapeutickém managementu, zejména pro identifikaci velmi rizikových nemocných. Kromě toho má také význam pro výzkum potenciálních léčebných cílů, a tyto informace jsou důležité i pro regulátory, kteří rozhodují o organizaci a financování zdravotní péče.

Prognóze pacienta s CHSS by se totiž po propuštění z nemocnice měla přizpůsobit frekvence ambulantních kontrol a intenzita léčby. U vysoce rizikových nemocných je pak možné uvažovat o jejich přednostním odeslání do specializovaných center, event. využití systémů dálkové monitorace. Odhad prognózy je důležitý o pro zvážení indikace mechanické srdeční podpory a výhledové zařazení nemocného na čekací listinu k transplantaci srdce. Kromě pátrání po pacientech s velmi špatnou krátkodobou prognózou, je klíčové identifikovat i nemocné s vysokým rizikem rehospitalizace.

Co ovlivňuje prognózu pacienta se srdečním selháním

Podle ESC guidelines pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání z roku 2016 ovlivňuje prognózu pacientů velké množství faktorů. Pro praktické využití v ambulanci však pro posouzení prognózy postačí využít anamnestické údaje, fyzikální vyšetření, EKG a rutinní biochemické vyšetření.

Jak tedy postupovat při identifikaci zvláště rizikových nemocných? V první řadě by se nemělo zapomínat na pečlivé určení NYHA klasifikace. Ukazatelem špatné krátkodobé prognózy nemocných s CHSS je, kromě špatné tolerance minimální námahy a klidové dušnosti (NYHA IV) i nízký systolický krevní tlak (TK <100–110 mmHg), zvýšená náplň jugulárních žil a přítomnost srdečního cvalového rytmu (tzv. gallopu). K rizikovým faktorům, které pak dokumentují zhoršenou střednědobou prognózu, patří i zvýšená srdeční frekvence (SF> 85 min).

Koho považovat za vysoce rizikového?

Při propuštění z nemocnice po akutní dekompenzaci CHSS by do skupiny vysoce rizikových z pohledu jednoroční mortality měli být zařazeni nemocní se stupněm NYHA III a IV, projevy kongesce (zvýšená náplň krčních žil či otoky nohou), nízkým systolickým tlakem a vysokým BMI. K prediktorům zhoršené jednoroční mortality dále patří renální dysfunkce, fibrilace síní, nutnost indikace vysoké dávky furosemidu (> 240 mg/den), intolerance beta-blokátorů a zvýšené hodnoty NT-proBNP (> 2000 pg/ml).

Počítačové modely pro odhad rizika

Pro rizikovou stratifikaci se také nabízí využití různých počítačových modelů (např. HFSS, Seattle Heart Failure model, MAGGIC Score atd.). Otázka je, jak moc jsou tyto modely efektivní. Za dobré se považují takové, které mají tzv. C-index nejméně 0,7, a za velmi dobré ty s C-indexem 0,8 a vyšším. V současnosti je k dispozici více než 100 různých matematických modelů pro posouzení prognózy CHSS, přičemž jejich průměrný C-index pro určení mortality je 0,71 a pro predikci hospitalizace 0,63. Z toho vyplývá, že pouze na základě medicínských kritérií je určení rizika hospitalizace pro CHSS velmi obtížné. Pravděpodobně je to z důvodu nezanedbatelného vlivu psychosociálních faktorů, které se v matematickém modelování velmi špatně posuzují. Z analýzy dostupných modelů také plyne, že mezi vůbec nejsilnější prediktory mortality u nemocných s CHSS patří zvýšená plasmatická koncentrace urey a kreatininu, hyponatremie a nízký systolický krevní tlak. Výhledově by pak výkonnost matematických modelů mohlo zlepšit zařazení některých dalších biomarkerů (oxidativního stresu, poškození endotelu a myocytů, renální dysfunkce, neurohumorální aktivace či fibrózy).

Závěry pro praxi

Pro ambulantního lékaře z výše uvedeného plyne několik závěrů. Předně by měl každého pacienta s CHSS pečlivě klasifikovat podle třídy NYHA a dále nezapomínat na měření krevního tlaku a vyšetření základních biochemických parametrů, protože na základě těchto snadno dostupných informací může jednoduše odhadnout prognózu nemocného.

Pokud má před sebou pacienta, kterého limitují běžné denní aktivity (NYHA III-IV), je non-responder CRT, netoleruje beta-blokátory, užívá vysokou dávku diuretika, má hyponatremii, zvýšené hodnoty kreatininu a NT-proBNP (nad 2000 pg/ml), měl by zvážit jeho neodkladné odeslání do specializovaného centra.

S odhadem prognózy nemocného pak mohou pomoci také počítačové skórovací modely, nicméně v této souvislosti je dobré si uvědomit, že spolehlivost těchto nástrojů není 100%. I ty modely, které jsou považované za velmi dobré (s C-indexem 0,8 a vyšším) jsou zatíženy cca 20% pravděpodobností chyby v odhadu prognózy pacienta.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 9. Tatranských kardiologických dnech přednesla:
Doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc.,
Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava