Nejčastější chyby při diagnostice roztroušené sklerózy – dokončení

Data ze Spojených států amerických ukazují, že 30–67 % pacientů nově odeslaných do center pro léčbu roztroušené sklerózy (RS) ve skutečnosti diagnózu RS nemá. Polovina z těchto nemocných je léčena minimálně tři roky, 5 % až 20 let. Celkem 31 % je nevhodně zvolenou léčbou poškozeno (Solomon AJ et al., Neurology 2019;92:26–33). Není jasné, nakolik tento průzkum odpovídá situaci v tuzemsku, ale i kdyby bylo procento špatně diagnostikovaných nemocných v ČR nižší, pořád je nutné se jím zabývat.

S RS může být zaměněna borelióza i metastázy!

Jak postupovat při diferenciální diagnostice? První, co je třeba odlišit, je neuromyelitis optica (NMO), též nazývaná Devicova nemoc. Ačkoliv jsou její projevy velmi podobné prvním symptomům RS, následné požadavky na léčbu se velmi výrazně liší. Při NMO lze v séru nalézt protilátky k receptoru AQP4, rozdílný bude i výsledek magnetické rezonance (MRI) míchy. Naprosto typický bude nález na očním tomografu.

Především u pacientů mladších 15 let je třeba myslet i na akutní diseminovanou encefalomyelitidu (ADEM). Pro tuto nemoc jsou typické poruchy chování a kognice, MRI ukáže jiný typ lézí, které jsou v tomto případě rozsáhlejší než u RS a často se kombinují s encefalomalacií.

Zmást mohou i infekce, například chronická neuroborelióza, která na MRI může RS připomínat. Při vyšetření mozkomíšního moku však lze borelie odhalit pomocí specifických protilátek či přímo PCR genomu v likvoru. Také herpetické infekce mohou svést lékaře k mylné diagnóze RS.

Stejně tak ale není zcela nereálné, že podezřelá ložiska na MRI mohou ve skutečnosti značit malignitu – ať už metastázy nebo lymfom. Může jít také o paraneoplastické syndromy či projev vaskulitid, na které jednoznačně upozorňují protilátky ACLA a ANCA, kožní změny, aborty či tromboflebitidy. Takto mohou do center pro léčbu RS doputovat i pacienti, kteří mají ve skutečnosti systémový lupus erythematodes, antifosfolipidový syndrom nebo Behçetovu nemoc.

Zaměnit za RS se dají i cerebrovaskulární choroby, jak prokazují případy některých nemocných sledovaných v RS centrech. Jde například o Susacův syndrom, který způsobuje mikroangiopatie mozku, kochley a retiny, což následně vede k encefalopatii, ztrátě sluchu a poruchám vidění – tedy k příznakům, které mohou odesílajícímu lékaři opravdu evokovat RS.

Mezi vzácné, ale teoreticky možné poruchy, které lze především s primárně progresivní (PP) formou RS zaměnit, se řadí leukodystrofie, vrozené nemoci související s chybou v metabolismu myelinu, které vedou k pozvolné progresi poruch hybnosti. Podobně jsou na tom také spinocerebelární ataxie a hereditární spastická paraparéza. Tyto genetické choroby lze potvrdit či vyvrátit vyšetřením zaměřeným na detekci genu, který je u nich mutován.

Kazuistiky k zamyšlení

První kazuistikou je případ mladé pacientky, ročník 1992, která prodělala před loňskými Vánocemi klasickou optickou neuritidu, byla řádně zaléčena ve spádu, objednána na MRI a lumbální punkce ukázala jeden oligoklonální pás (OCB). MRI proběhla 24. ledna a ukázala zcela normální nález. Po pěti dnech od vyšetření ale vznikly příznaky náhlé příhody břišní, byla provedena apendektomie a druhý den po tomto zákroku došlo ke spastické paraparéze progredující během pár dní do kvadruplegie a dechového selhání s nutností umělé ventilace a několika plazmaferézami. Kontrolní MRI 29. ledna ukázala rozsáhlé demyelinizační postižení. Po podání metylprednizonu nedošlo k úpravě stavu, proto byla podána také plná dávka imunoglobulinů, po níž se stav pozvolna lepšil. Stav nemocné vedl ještě k doplnění vyšetření protilátek proti AQP4, jejichž titr byl ohromný – 2 560. O RS tedy nešlo, původcem potíží pacientky bylo onemocnění neuromyelitis optica. Pacientka byla zajištěna kortikoidy, následně dostala rituximab v dávce 2× 1 000 mg po 14 dnech. V současné době je po druhém cyklu rituximabu v domácí léčbě a je schopná udělat s oporou pár kroků. Očekává se další zlepšování stavu.

Z doby poněkud vzdálenější pochází případ padesátileté ženy, u níž se relativně rychle rozvinula cerebelární a bulbární symptomatika. Bylo pomýšleno na RS, spádové zařízení pacientku přeléčilo metylprednizonem. I přesto měla pacientka skóre EDSS 6,5. Diagnóza RS se zakládala na nálezu nespecifického ložiska na MRI a jednoho OCB při vyšetření mozkomíšního moku. Rodina pacientky tlačila na spádového lékaře, aby zajistil podání léčby roztroušené sklerózy. Nemocná byla následně převezena do specializovaného RS centra, kde jí znovu provedli MRI, která ukázala výrazné sycení mening, což naznačovalo možnost karcinomatózy. Následně bylo provedeno mnoho vyšetření, aby byl nalezen primární zdroj nádoru. Všechny onkomarkery se ukázaly jako negativní, ale byly pozitivní antineuronální protilátky a anti-Yo. Dle toho byl zjištěn hypermetabolismus v oblasti ovarií. Po řadě problémů se podařilo zařídit operační řešení, při němž byl nalezen a odstraněn adenokarcinom ovaria metastazující do lymfatických uzlin. Pacientka podstoupila chemoterapii a dalších osm let byla zcela stabilní. Po této době bohužel došlo k recidivě nádoru, metastatickému postižení a úmrtí.

Třetím nemocným je muž, ročník 1941, u nějž se v roce 2014, tedy ve velmi atypickém věku, rozvinula progredující porucha chůze. Původně se pomýšlelo na polyneuropatii, která byla potvrzena jen velmi lehká, nevysvětlující obtíže. Analýza mozkomíšního moku ukázala dva OCB, bylo vysloveno podezření na neuroboreliózu a pacient byl přeléčen ATB. Přesto dále docházelo k progresi, dyslalii, dysfagii a dysfonii. Na MRI byly nalezeny gliózy, proto byla podána léčba progresivní formy RS. Vyšetření v RS centru ukázalo smíšenou kvadruparézu s bulbárním syndromem, nález byl nakonec, po vyšetření EMG, uzavřen jako ALS-plus syndrom. Pacient je kupodivu dodnes s pomocí chodítka pohyblivý, dominuje u něj bulbární nález.

Co říci závěrem? Před stanovením diagnózy RS je při optické neuritidě třeba vždy vyšetřit NMO protilátky (AQP4) a anti-MOG. Na jiné vysvětlení je třeba myslet obzvláště tehdy, je-li pacient v netypickém věku pro RS, je-li průběh nemoci atypický a reakce na léčbu není dobrá. Jedna „tečka“ na MRI není důkazem RS, nález musí být potvrzen ve více sekvencích. V nejasných případech se musí zopakovat lumbální punkce. Riziko, že bude nemocný nesprávnou léčbou poškozen, je totiž vyšší než cena za vyšetření provedená „navíc“.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 33. českém a slovenském neurologickém sjezdu v Praze přednesla:
MUDr. Marta Vachová
Neurologické oddělení s RS centrem, Nemocnice Teplice

PRVNÍ ČÁST ZDE