Studie z reálné praxe GOLEMS: dlouhodobá účinnost a bezpečnost fingolimodu potvrzena i v České republice

Fingolimod je první ve své třídě, perorální modulátor sfingosin-1-fosfátového receptoru (S1P). Internalizací aktivovaných receptorů funguje jako jejich funkční antagonista. Down regulace S1P brání výstupu lymfocytů z lymfoidní tkáně, čímž se snižuje infiltrace centrálního nervového systému autoagresivními bílými krvinkami. V České republice je fingolimod schválen k léčbě dospělých pacientů a dětí od 10 let věku s vysoce aktivní relaps-remitentní roztroušenou sklerózou navzdory úplné a adekvátní terapii minimálně jedním lékem modifikujícím chorobu (DMT) nebo u nemocných s rychle progredující závažnou relaps-remitentní roztroušenou sklerózou. Odhaduje se, že ke konci měsíce května 2020 bylo fingolimodem celosvětově léčeno v rámci klinických hodnocení i reálné klinické praxe více než 300 000 pacientů (to odpovídá cca 800 000 pacientoroků).

Klinický výzkum s pozitivními výsledky

Schválení fingolimodu proběhlo na základě výsledků ze tří rozsáhlých klinických studií fáze 3 – FREEDOMS (NCT00289978), FREEDOMS II (NCT00355134) a TRANSFORMS (NCT00340834) – které všechny ukázaly významnou redukci míry relapsů, mozkových lézí na magnetické rezonanci, progrese disability a ztráty mozkové tkáně. Dlouhodobé extenze těchto studií a také dlouhodobé observační klinické hodnocení LONGTERMS (NCT01201356) potvrdily trvající účinnost a příznivý bezpečnostní profil fingolimodu při dlouhodobém použití.

Data z reálné klinické praxe

Studie z reálné klinické praxe přinášejí velmi důležité informace o účinnosti a bezpečnosti léků mimo přísně definované podmínky klinických hodnocení. Jsou zdrojem dat o dlouhodobém použití přípravku za podmínek daných jednotlivými zdravotnickými systémy. Jednou z takových je i studie GOLEMS (Gilenya (FingOLimod) in prescribing conditions defined by the CzEch regulator of drug reiMburSement), jejímž cílem bylo zhodnocení dlouhodobé bezpečnosti a účinnosti fingolimodu u pacientů s roztroušenou sklerózou, léčených ve specializovaných centrech v České republice.

Do základní jednoleté studie bylo zařazeno 240 pacientů, z nichž 211 následně vstoupilo do extenze studie, ve které byly sledovány výsledky léčby po dobu čtyř let (48 měsíců). Čtyřleté sledování dokončilo 155 osob s roztroušenou sklerózou. Většina pacientů byly ženy (70,4 %) s průměrným věkem 37 let na začátku hodnocení. Průměrné trvání nemoci před zařazením do GOLEMS bylo 10,35 roku. V průběhu jednoho roku před zahájením léčby fingolimodem prodělalo 57,9 % pacientů dva nebo více relapsů, necelá čtvrtina (22,5 %) měla jeden relaps a pouze u necelé pětiny (19,6 %) v tomto období nebyl relaps zaznamenán. Průměrné vstupní skóre EDSS (Expanded Disability Status Scale) činilo 3,4.

Během studie byla léčba trvale ukončena u 65 pacientů a 20 ji přerušilo dočasně. Nejčastějšími důvody k ukončení terapie byly neuspokojivé výsledky léčby nebo nežádoucí příhody. Fingolimod byl obecně dobře tolerován a jeho bezpečnostní profil se potvrdil jako příznivý. Celkem bylo od 147 pacientů hlášeno 222 nežádoucích příhod, z nichž 100 bylo považováno za související s léčbou. Ze všech hlášených pak bylo 21 klasifikovaných jako závažné, z nichž devět souviselo s léčbou fingolimodem.

Snížení rizika relapsu

Devět z deseti (91,1 %) všech pacientů neprodělalo v průběhu prvního měsíce léčby relaps. Podíl takových nemocných se postupem času plynule snižoval až na čtyři pacienty z deseti (40,1 %) po čtyřech letech. Pokud k relapsu došlo, většina z nich byla hodnocena jako středně závažná.

Průměrný počet relapsů v průběhu roku předcházejícího léčbě fingolimodem byl 1,6. U pacientů, kteří dokončili celé čtyřleté sledování, docházelo k poklesu o 0,36 za rok, což vypovídá o snížení míry relapsů s léčbou. Obecně platilo, že nemocní s nižším stupněm disability při vstupu do studie (měřeno EDSS) měli nižší pravděpodobnost relapsu než pacienti s vyšším stupněm (EDSS > 3). Nižší pravděpodobnost výskytu relapsu během léčby také měli nemocní, kteří v průběhu 2 let před zahájením studie měli méně relapsů, nebo pacienti ve vyšším věku při zařazení do studie. Podle autorů byla s každým nárůstem věku o 10 let při zařazení do sledování šance zůstat bez relapsu 1,5krát vyšší.

U většiny pacientů léčených fingolimodem nedošlo v průběhu sledování ke zhoršení disability. Dokládalo to relativně stabilní skóre EDSS, pracovní produktivita a schopnost práce.

Vzhledem k tomu, že GOLEMS byla neintervenční, observační studie, nebyl stanoven standardizovaný postup pro hodnocení mozkových lézí na magnetické rezonanci, a tato data tedy ani nemohla být analyzována.

Fingolimod jako standard po natalizumabu

Natalizumab je spojen s relativně vysokým rizikem relapsu. Fingolimod je proto často považován za standardní léčbu k prevenci relapsu u nemocných, kteří ukončili terapii natalizumabem. Ve studii GOLEMS byla pacientům předléčeným v posledním roce natalizumabem věnována speciální pozornost. V průběhu posledního roku před zařazením do studie GOLEMS bylo natalizumabem léčeno 59 pacientů, přičemž 19 (32,2 %) z nich v průběhu čtyřletého sledování neprodělalo relaps. U zbytku nemocných s relapsem mělo 40 % mírný, 45 % středně závažný a pouze 15 % závažný průběh.

Jak autoři uzavírají, výsledky sledování dlouhodobé léčby fingolimodem v reálné klinické praxi v České republice potvrzují jeho účinnost s ohledem na aktivitu onemocnění, měřenou přítomností a závažností relapsů a progresí neurologické disability. Nízká incidence závažných nežádoucích příhod pak dokládá příznivý bezpečnostní profil a dobrou snášenlivost.

(red)