Hyperviskozita u pacientů s monoklonální gamapatií

Hyperviskózní syndrom (HVS) je jeden z akutních stavů v hematologii, který se může rozvinout při zvýšené viskozitě krve. Bývá důsledkem zvýšené hodnoty sérových monoklonálních či polyklonálních imunoglobulinů (non-korpuskulární příčiny) nebo zvýšeného počtu krevních elementů (korpuskulární příčiny). Objevuje se například při vysokých titrech revmatoidního faktoru, při Sjögrenově syndromu či Waldenströmově makroglobulinemii. Při monoklonálních gamapatiích je HVS nejpravděpodobnější u IgM, jehož molekula je větší než IgA (a ta je větší než IgG).

Klinické příznaky a komplikace

Hlavními symptomy hyperviskozity jsou slizniční krvácení, neurologické a psychické změny, poruchy vidění. V extrémních případech může dojít k městnavému srdečnímu selhání nebo až k multiorgánovému selhání.

Slizniční krvácení vzniká v důsledku zhoršené funkce krevních destiček. Kvůli tomu dochází k prosáknutí povrchů sliznic, může se objevit epistaxe, krvácení z dásní, z gastrointestinálního traktu, projevem může být i příliš silné či protrahované menstruační krvácení.

Neurologické a psychické změny jsou způsobeny sníženým průtokem krve do centrálního nervového systému a ukládáním paraproteinů v myelinové pochvě periferních nervů. Patří sem bolesti hlavy, závratě, ataxie, poruchy sluchu a zmatenost. Hrozí také cévní mozková příhoda, epileptické záchvaty, projevem může být i generalizovaná strnulost a kóma.

Zrakové poruchy se rozvíjejí v důsledku hypoperfuze a mikrovaskulárních změn, jako je trombóza nebo krvácení. Jejich projevem je rozmazané či dvojité vidění. Oční vyšetření je velmi důležitou součástí vyšetření fyzikálního, umožňuje totiž rychlou diagnostiku a léčbu ve vhodném klinickém prostředí. Typickým nálezem při fundoskopickém vyšetření jsou „sausage link“ nebo „boxcar“ překrvení retinálních žil, papiledém, plamenné krvácení či exsudáty. Je možné pozorovat zvýšenou náplň a vinutost žil, v okolí cévních arkád tečkovité a skvrnité preretinální hemoragie, ojediněle i vatovitá ischemická ložiska.

Dalšími komplikacemi HVS jsou kardiopulmonální symptomy (srdeční selhání s vysokým výdejem, dušnost, dysfunkce srdečních chlopní či infarkt myokardu). Relativní hypoperfuzní stav může také způsobit akutní poškození ledvin.

Management léčby pacienta s podezřením na HVS

Co dělat s nemocným se suspektní HVS? Kromě anamnézy, včetně aktivního dotazování na zrakové obtíže a klinického vyšetření, je nutný krevní obraz + dif. na sklo, krevní skupiny, D-dimery, koagulace a antitrombin. V rámci biochemického rozboru by neměly být vynechány albumin, celková bílkovina a imunoglobuliny, dále se vyšetřují kryoglobulin, FLC kappa, FLC lambda, u-IFIX. Důležité je vyšetření očního pozadí, rentgen srdce a plic, při prokázaném HVS je nutná hospitalizace.

Podle guidelines ASFA 2023 jsou nemocní po průkazu HVS indikováni k terapeutické výměnné plazmaferéze (TPE; s doporučením kategorie I). Ta se provádí buďto centrifugací, nebo filtrací s dvojitou membránou. Používá se dialyzační centrální venózní katetr (nejčastěji do v. femoralis), jako náhradní roztoky Octaplas a 5% albumin. Během jednoho výkonu, který trvá 90–120 minut, za kontinuální monitorace vitálních funkcí, se zpracuje 1,25× celkový objem plazmy (TPV). Pacienti s IgA nebo IgG podstupují dvě procedury za sebou, při IgM postačuje jedna.

Před TPE se nesmějí podávat inhibitory ACE (hrozí hypotenze) a chemoterapie (nebo jiné léky vázané na bílkoviny v krevní plazmě), je třeba pečlivě zvažovat substituci erytrocytů. Komplikacemi a kontraindikacemi TPE jsou recentní operace, kde se jako antikoagulans používá citrát – při TPE se může rozvinout citrátová toxicita. Ta se projevuje brněním kolem úst a horních končetin a řeší se podáváním Calcium gluconicum a fyziologického roztoku. Dalšími komplikacemi TPE jsou alergické reakce při použití náhradních roztoků a oběhová nestabilita (bradykardie, hypotenze).

U HVS je nutné reagovat rychle, protože může skončit fatálně. Je třeba myslet na to, že samotné hodnoty celkové bílkoviny a imunoglobulinu nekorelují se závažností HVS a že TPE není léčebnou metodou, pouze zmírní příznaky HVS. Proto je nutné co nejdříve zahájit terapii základního onemocnění.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXII. národním workshopu mnohočetný myelom a ročním setkání CMG v Mikulově přednesla:
MUDr. Ivanna Boichuk
Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno