MGUS a SMM v národním registru RMG

Monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS) je definována jako klinický bezpříznakový stav s koncentrací paraproteinu < 3 g/dl, přítomností klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni < 10 % a s absencí hyperkalcémie, renální insuficience, anémie či kostního postižení (symptomů CRAB) nebo amyloidózy spojené s monoklonální plasmocelulární proliferací. MGUS představuje potenciálně maligní stav s rizikem transformace v některou ze zhoubných forem monoklonálních gamapatií přibližně 1,5 % za rok.

V tuzemském registru monoklonálních gamapatií (RMG) je podle sdělení MUDr. Viery Sandecké z Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno předneseného v průběhu XV. národního workshopu mnohočetný myelom evidováno okolo 3130 nemocných s MGUS (před rokem 2000 jich bylo jen 134), z toho 45 % tvoří muži, nejčastěji ve věku 56–75 let. Déle než 15 let je sledováno 100 pacientů, méně než půl roku pak 356 jedinců. Nejčastěji se vyskytuje paraprotein typu IgG (68,3 %), IgM (14,5 %) a IgA (12,5 %). Při rozdělení do rizikových skupin podle Rajkumara, tedy na základě kombinace 3 nezávislých prognostických parametrů (sérové koncentrace a typu paraproteinu, hodnoty indexu FLC), představují největší skupinu nemocní s nízkým středním rizikem maligní transformace (41,2 %) a s nízkým rizikem (37,3 %).

V roce 2014 proběhla analýza 1887 pacientů s MGUS zařazených do registru RMG, přičemž medián doby sledování činil 4 roky a průměrný věk 63 let. Ukázalo se, že u 8,6 % monitorovaných osob došlo k transformaci do maligního onemocnění, v převážné většině případů se rozvinul mnohočetný myelom (77,2 %), dále pak morbus Waldenström (9,9 %), lymfom (6,2 %), AL amyloidóza (1,9 %) aj. Riziko progrese bylo 1,6 % za rok a zvyšovalo se s délkou sledování – při 2letém činilo 2,8 %, 3letém 7,6 % a 5letém 16,5 %. Univariantní analýza poukázala na významné rizikové faktory maligní transformace, a sice věk nad 69 let, koncentraci paraproteinu v séru nad 15 g/l, přítomnost plazmatických buněk v kostní dřeni nad 5 %, jakákoukoli imunoparézu, abnormální poměr FLC, abnormální hodnotu hemoglobinu a laktátdehydrogenázy. Na základě daných výsledků vznikl nový CMG model, který predikuje riziko progrese a sestává z pěti parametrů:

• koncentrace paraproteinu v séru ≥ 15 g/l,
• poměru FLC κ/λ < 0,26 nebo > 1,65,
• infiltrace kostní dřeně plazmatickými buňkami > 5 %,
• koncentrace hemoglobinu < 120 g/l,
• imunoparézy.

Podle tohoto modelu mají pacienti se 4–5 rizikovými faktory riziko maligní transformace s HR 63,17 (při 10letém sledování dojde k progresi u 52,3 % případů), zatímco jedinci s pouze jedním rizikovým faktorem HR 9,59 (při 10letém sledování dojde progresi u 16,9 % případů). Retrospektivně tedy byla potvrzena platnost již známých rizikových faktorů určujících predikci transformace MGUS do nádorového onemocnění s výjimkou typu paraproteinu.

Pokud se týká doutnajícího myelomu (SMM), jedná se o bezpříznakovou formu monoklonální gamapatie s přítomností ≥ 30 g/l sérového paraproteinu anebo ≥ 10–60% infiltrací kostní dřeně klonálními plazmocyty, současně ale chybí známky orgánového postižení (symptomů CRAB). Riziko progrese činí 10 % v průběhu prvních 5 let a 3 % pro následujících 5 let.

V registru RMG, kde je evidováno více než 5400 pacientů s mnohočetným myelomem, není SMM bohužel vyčleněn samostatně. Nicméně v roce 2014 proběhla analýza 287 pacientů s tímto onemocněním sledovaných v daném registru. K rozvoji SMM z MGUS došlo u 20,6 % z nich, k progresi do mnohočetného myelomu pak u 51,9 %. S pomocí univariantní analýzy byly opět stanoveny parametry asociované s rizikem maligní transformace – jednalo se o hodnotu poměru iFLC/uFLC > 30, přítomnost klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni ≥ 15 %, jakoukoli imunoparézu, koncentraci paraproteinu v séru ≥ 2,3 g/dl, β2-mikroglobulinu ≥ 2 g/dl a počet trombocytů ≤ 250 x 10⁹/l. Na základě uvedených výsledků vznikl CMG model, který predikuje riziko progrese a sestává ze tří parametrů:

• imunoparézy,
• koncentrace paraproteinu v séru ≥ 2,3 g/dl,
• hodnoty poměru iFLC/uFLC > 30.

Podle tohoto modelu mají pacienti se 3 rizikovými faktory riziko maligní transformace s HR 6,77 (při 2letém sledování dojde k progresi u 78,7 % případů), zatímco jedinci s pouze jedním rizikovým faktorem HR 1,46 (při 2letém sledování dojde k progresi u 20,9 % případů).

(red)