Omikron sílí – co od něj lze očekávat v roce 2022

Odhad skutečné incidence varianty omikron v Česku je nejistý, nicméně je možné předpokládat, že je v řádu stovek (100 až 1 000), nelze vyloučit ani nízké tisíce. Na základě analýzy dat z jiných evropských zemí lze očekávat, že varianta omikron převládne v Česku někdy mezi obdobím Vánoc a prvními týdny roku 2022. Je tedy dobré se podívat na to, co lze od rozšíření této nové varianty očekávat.

Co o variantě omikron dosud víme?

Částečné vysvětlení schopnosti varianty omikron šířit se rychleji v populaci nabízí recentně publikovaná experimentální práce vědců z Li Ka Shing Faculty of Medicine of the University of Hong Kong, z níž vyplývá, že varianta omikron se v bronchiální sliznici množí 70× rychleji než varianta delta a původní varianta viru SARS-CoV-2. V plicní tkáni se naopak replikuje 10× pomaleji než původní varianta viru SARS-CoV-2.

Závěry této práce v praxi potvrzují také data z evropských zemí s nejlepšími schopnostmi surveillance, podle kterých má varianta omikron velmi krátké časy zdvojnásobení počtu případů. Čísla případů infekce ve Velké Británii a Dánsku, tedy v populacích, které jsou svým demografickým složením, mírou saturace předchozím onemocněním a stupněm očkování podobnější ČR než Jihoafrické republice, se zdvojnásobují každé 2 dny.

Jaká je patogenita varianty omikron?

Nižší replikační rychlost varianty omikron v plicní tkáni také může podporovat hypotézu o tom, že by nová varianta koronaviru mohla způsobovat méně závažný průběh onemocnění COVID-19, nicméně její platnost musejí potvrdit až obsáhlejší klinické zkušenosti.

Podle stanoviska Mezioborové skupiny pro epidemické situace (MeSES) zatím nelze s jistotou tvrdit, zda je varianta omikron více či méně patogenní než varianta delta, protože všechny dosavadní zkušenosti vycházejí z laboratorních analýz anebo omezených zkušeností lékařů z Jihoafrické republiky, jež nelze zcela přenášet na evropskou populaci. Bližší představu o skutečné patogenitě tak odborníci očekávají, až budou dostupná data od dostatečného počtu osob bez očkování či předchozí infekce. Podle prof. Zdeňka Hela však v tuto chvíli nemáme důvod se domnívat, že by varianta omikron byla řádově méně patogenní než varianta delta, zároveň ale nemáme důvod se domnívat, že by byla více patogenní. Dodejme, že data z recentní studie Imperial Collage naznačují, že varianta omikron může způsobovat podobně těžký průběh jako varianta delta.

Mutace umožňují omikronu uniknout imunitě

Je třeba dodat, že vážný průběh onemocnění COVID-19 není dán pouze schopností viru se rychle replikovat v plicní tkáni, ale celkovou imunitní odpovědí hostitele na infekci, která v některých případech může vyústit až k dysregulaci vrozeného imunitního systému a rozvoji tzv. cytokinové bouře. Varianta omikron se navíc vyznačuje velkým počtem mutací v oblasti S-proteinu, přičemž mnoho z těchto mutací se nachází v oblastech, o nichž je známo, že se podílejí na imunitním úniku.

V praxi schopnost unikat postinfekční i postvakcinační imunitě dokládá rychlé šíření varianty omikron nejen v populaci Jihoafrické republiky s vysokou mírou promořenosti, ale také v evropských zemích s vysokou proočkovaností. Předběžná data z Velké Británie naznačují 3–8× vyšší schopnost prolomit imunitní bariéru.

Mění se i rychlost nákazy a průběh infekce

Také se zdá se, že infekce novou variantou omikron povede k tomu, že doba, za kterou se člověk od prvního kontaktu s virem stane infekčním pro ostatní, bude kratší, než tomu je u dosud známých variant, protože dochází k mnohem rychlejšímu množení viru v organismu. Odborníci se domnívají, že infikovaný člověk bude mít mnohem větší virovou nálož, především ve slinách. Recentní data z Londýna naznačují, že pacienti s variantou omikron jsou přijímáni do nemocnice v průměru za 6 dní, tedy dříve než s variantou delta (9 až 10 dní).

2 dávky vakcíny nebo prodělaná infekce nestačí

S příchodem nové varianty omikron se také mění dosavadní míra postvakcinační a postinfekční imunity. Neutralizační aktivita protilátek u osob po prodělání infekce SARS-CoV-2 jednou z předchozích rozšířených variant proti variantě omikron je malá, podobně také neutralizační aktivita protilátek po dvoudávkovém očkovacím schématu schválenými vakcínami. Zveřejněné studie ukazují 5 až 40násobné snížení neutralizační aktivity po prodělání nemoci či po 2 dávkách vakcíny Pfizer. Podle britských dat ochranný účinek 2 dávek vakcíny Pfizer proti infekci variantou omikron klesá po 5 měsících od podání na přibližně 35 %.

Dobrou zprávou je, že účinné hladiny neutralizačních protilátek lze dosáhnout po podání 3. posilující dávky vakcíny. Neutralizační aktivita proti omikronu se po posilující dávce zvyšuje až 100násobně. Odborníci ze skupiny MeSES také doporučují zkrátit minimální interval mezi 2. a 3. dávkou na 4 měsíce s tím, že by posilující dávka měla být dostupná pro všechny nad 18 let. Nelze vyloučit, že imunitní ochrana proti variantě omikron bude rychle klesat i po 3. dávce současné vakcíny. Je proto potřeba co nejrychleji připravit vakcínu specifickou proti variantě omikron.

Připomeňme, že varianta omikron obsahuje 59 mutací, z nichž 32 se nachází v povrchovém S-proteinu. Některé z těchto mutací výrazně snižují schopnost protilátek neutralizovat virus zablokováním vazby S-proteinu na cílový receptor ACE-2. Na druhé straně CTL epitopy, tedy místa viru, která jsou rozpoznávána cytotoxickými T-lymfocyty, zůstávají většinou beze změn. T-buněčná odpověď, získaná předchozím očkováním či proděláním nemoci, by tak měla být z větší části zachována.

Možnosti léčby nákazy variantou omikron

Monoklonální protilátky od firem Regeneron a Eli Lilly, které se v současné době v ČR užívají v prevenci vážného průběhu COVID-19, nejsou bohužel v důsledku zmíněných mutací varianty omikron proti této variantě účinné. S postupným šířením varianty bude proto nutné přehodnotit doporučené postupy pro jejich podání a lze očekávat jejich nahrazení novým přípravkem Xevudy (sotrovimab) v podobných indikacích, jakmile bude registrován.

Sotrovimab obsahuje monoklonální protilátky s duálním účinkem, jež vykazují účinnost i proti variantě omikron. Tento přípravek je ve fázi průběžného posuzování Evropskou lékovou agenturou (EMA) a jeho uvedení na trh v EU lze očekávat v nejbližší době. Ostatní protilátky potenciálně účinné proti variantě omikron (například DZIF-10c) jsou v raných fázích klinického zkoušení a je nepravděpodobné, že by byly v dohledné době schváleny ke klinickému použití. O to více budou v příštích měsících důležitá nová antivirotika.

Nová antivirotika pro domácí použití

Zdá se, že roli monoklonálních protilátek v prevenci těžkého průběhu COVID-19 by mohla zastat nová antivirotika. Do České republiky již dorazily zásilky antivirotika molnupiravir (s firemním názvem Lagevrio) od firmy Merck (v Evropě MSD). Výrobce dodá celkem 14 400 balení léku, které distributor začne rozvážet do 110 nemocnic provozujících infuzní místa pro aplikaci monoklonálních protilátek proti COVID-19. Zde si pacient s mírným nebo středně závažným průběhem COVID-19 (bez nutnosti hospitalizace), splňující indikační kritéria, bude moci antivirotikum vyzvednout na základě předložení dokladu 06 (Poukaz na vyšetření/ošetření), vystaveného indikujícím lékařem. Ten po klinickém vyšetření nemocného na dokladu 06 uvede odůvodnění požadavku na poskytnutí tohoto léčivého přípravku a tím garantuje splnění indikačních kritérií.

Ta jsou u symptomatických pacientů obdobná jako v případě indikace monoklonálních protilátek (přítomnost rizikových faktorů progrese do závažného onemocnění COVID-19 anebo hospitalizací). Pro užití molnupiraviru v rámci postexpoziční profylaxe zatím není dostatek důkazů.

Léčivý přípravek Lagevrio se podává v dávce 800 mg (tedy čtyři 200 mg tobolky) každých 12 hodin po dobu 5 dnů. Lze jej užívat s jídlem nebo bez jídla, tobolky se polykají celé, nemají se otevírat, drtit ani žvýkat.

Připomeňme, že indikující lékař je navíc povinen informovat pacienta, že mu bude poskytnut neregistrovaný léčivý přípravek, a obeznámit ho s přínosy a riziky léčby. U žen ve fertilním věku je před předepsáním nutné vyloučit možnou graviditu (těhotenství a kojení jsou kontraindikací) a měly by být upozorněny, že musejí po dobu léčby a 4 dny po poslední dávce přípravku Lagevrio používat účinnou antikoncepci.

Účinnost nových antivirotik

Co se týká účinnosti molnupiraviru, bohužel je třeba dodat, že na rozdíl od prvních předběžných informací z října 2021, podle kterých vykazoval cca 50% účinnost v prevenci těžkého průběhu COVID-19 vyžadujícího hospitalizaci, výsledky novější studie přinesly jisté zklamání. Ve studii s dvojnásobným množstvím pacientů molnupiravir totiž redukoval počet hospitalizací a úmrtí jen o 30 % (v aktivně léčené skupině bylo 6,8% riziko hospitalizace a jeden pacient zemřel, v placebové větvi bylo riziko hospitalizace 9,7 % a devět úmrtí). Ochrana přímo proti úmrtí se tedy zdá být výrazně vyšší než proti pobytu v nemocnici.

Zatímco výsledky účinnosti molnupiraviru vyvolaly jisté zklamání, další nové antivirotikum, paxlovid (kombinace nirmatrelviru a ritonaviru) od společnosti Pfizer, vyvolává velkou naději. Podle předběžných výsledků ze studie fáze II/III (EPIC-HR) paxlovid vykázal 89% účinnost v prevenci hospitalizací a úmrtí na COVID-19 způsobených infekcí variantou delta, v experimentálních analýzách již také potvrdil účinnost proti variantě omikron. EMA proto na základě předběžných dat schválila paxlovid pro nouzové použití a zahájila tzv. rolling-review, předregistrační přezkum dostupných údajů.

Co lze očekávat s příchodem nové varianty omikron?

Díky imunitnímu stavu populace můžeme předpokládat, že v Česku bude mít většina nákaz variantou omikron viru SARS-CoV-2 mírnější průběh. Vývoj epidemiologické situace pak bude záviset na tom, jaká bude reálná virulence varianty omikron, a také na stavu imunity rizikové populace.

Podle stanoviska skupiny MeSES může varianta omikron představovat závažný problém, a to i v případě, že její patogenita a smrtnost budou srovnatelné s variantou delta. Je to dáno předpokládaným vysokým počtem případů. I malé procento z velkého čísla představuje v absolutním vyjádření velký počet případů, které mohou představovat podstatný problém pro zdravotní zařízení, přičemž varianta omikron bude nebezpečná obzvláště pro jedince bez postinfekční a postvakcinační imunity.

Zvýšený stupeň ochrany proti vážnému průběhu onemocnění COVID-19, způsobenému variantou omikron, bude zřejmě poskytovat prodělání infekce variantou delta v posledních třech měsících, posilující dávka vakcíny aplikovaná v posledních třech měsících či hybridní imunita získaná proděláním nemoci a očkováním (v jakémkoli pořadí). Proto by se měli zdravotníci soustředit na aplikaci posilujících třetích dávek vakcíny rizikovým skupinám v co největším rozsahu a urychlit očkování dětí a mladistvých dvěma dávkami.

U pacientů, u nichž je indikováno podání monoklonálních protilátek, bude třeba provádět diferenciální testování PCR. Zásoby léčiv, které jsou neúčinné proti variantě omikron, bude nutno aplikovat jen pacientům s variantou delta. Také bude třeba zajistit nákup monoklonálních protilátek sotrovimab od firmy GSK a účinných antivirotik (molnupiravir a zejména paxlovid).

(red)