Kulatý stůl: Využití robotů ve funkční urologii

Jak řekl prof. Roger R. Dmochowski, MD, MMHC, FACS, z Oddělení pro urologickou chirurgii z Lékařské fakulty Vanderbiltovy univerzity v Nashville, vývoj robotických technologií a technik je překotný a při těchto chirurgických operacích se tak do popředí dostává otázka nejen znalosti technik operatérů, ale i nabírání zkušeností personálu, neboť se objevují stále nové možnosti a roboticky je možné nyní realizovat výkony, u nichž to ještě před pár desítkami měsíců nebylo možné. Dle něj se také s nástupem robotů objevuje i další nový fenomén – někteří z nastupujících lékařů již otevřené chirurgie ani nejsou schopni. A někteří jeho američtí kolegové údajně odmítají operovat pomocí starších typů robotů a soustřeďují se jen na ty nejnovější typy.

Za zlatý standard robotické technologie se nyní považují přístroje typu Xi, nicméně bouřlivý rozvoj pokračuje a slibným směrem vývoje se zdají být zařízení s jedním portem (která však kromě netušených možností a operačních nuancí přinášejí také mimořádné nákladové položky do účetnictví zřizovatelů a zdravotnických zařízení). Prudce se vyvíjejí také schopnosti robotických operačních systémů: neustále se zlepšuje jejich haptická odezva, stereotaktický přesnost obrazu a miniaturizace portů i nástrojů i paleta doplňků. A také možnosti uplatnění termické energie v cílových strukturách.

Vyvíjejí se i indikace – některé se již stávají „tradičnějšími“ (hysterektomie, abdominální sakrální kolpopexie), objevují se novější (augmentační a rekonstrukční výkony na močovém měchýři) i ty doposud ne zcela přijaté (excize vaginální síťky či močová diverze). R. Dmochowski zmínil i některé konsenzuální materiály pro tuto oblast chirurgie – například pro roboticky asistovanou nápravu vezikovaginální fistuly (Randazzo M et al., Eur Urol 2020) nebo proškolování chirurgů (Vanlander AE et al., Eur Urol 2020). A též to, zda je nutné provádět všechny takto řešitelné zákroky roboticky asistovanou cestou, dle jeho názoru rozhodně závisí na dostupnosti a sladěnosti erudovaného týmu, schopnostech a proškolenosti operatéra, komplexnosti vybavení, době zákroku a také dalších možných konsekvencích daných stavem a patologiemi pacienta. A v neposlední řadě i nákladovou efektivitou těchto zákroků. Vždyť některé z několikahodinových roboticky asistovaných výkonů je možné otevřenou chirurgií zvládnout za 30 minut (a levněji)! I s ohledem na ceny používání této technologie a omezené zdravotní rozpočty je dle přednášejícího třeba důkladně zvažovat opodstatněnost používání těchto zařízení pro výkony a sledovat nákladovost výkonů i poměr jejich benefitů a rizik.

Slovo si poté vzala prof. Elisabetta Costantiniová z Urologického oddělení nemocnice v italské Perugii a Università degli Studi di Perugia, aby rozvedla problematiku roboticky asistovaného provedení sakrální kolpopexe. Jde o výkon, který se ke korekci apikálního prolapsu provádí od roku 1962 a jenž je možné dle algoritmu chirurgického managementu tohoto defektu (ICS 2017) provést vaginálním nebo abdominálním přístupem. Zákrok je samozřejmě potřebné provádět ve správné indikaci, jíž je dle přednášející především těžký nebo rekurentní výhřez u mladších, sexuálně aktivních pacientek s aktivním životním stylem a dobrým výkonnostním stavem. Od otevřeného řešení se postupně přešlo k laparoskopickému provedení (z pěti vstupů) a v současnosti se již i zde o slovo hlásí robotické techniky. Dosahují podobně dobrých výsledků jako laparoskopicky vedené výkony, co se týká anatomických následků, spokojenosti pacientek, míry komplikací, dopadů na sexuální funkce, mikční a jímací symptomy, či anorektální dysfunkci (Illiano E et al., Urology 2019). Jsou zde samozřejmě i určité nevýhody roboticky asistovaného provedení – cena výkonu a slabší taktilní a haptická odezva (Danforth TL et al., Urology 2014). Ale také výhody – lepší vizuální zvětšení cílové oblasti, 3D vizualizace, filtrace fyziologického třesu rukou, sedmistupňová prostorová svoboda pohybu i zjednodušení složitých úkonů, jakož i lepší ergonomie s rychlejším učením (přibližně 10 operací u chirurgů s robotickými zkušenostmi oproti nutným 20–40 provedením u laparoskopie). Oproti otevřeným technikám jsou u laparoskopie operatéři prakticky vždy vystaveni vyššímu stresu (kognitivnímu i fyziologickému). Roboticky asistované výkony pak poskytují operujícím ergonomicky příjemnější pracovní prostředí a snižují i opotřebení jejich lidských organismů související s výkony (Gofrit ON et al., Urology 2008). U zmíněné sakrální kolpopexe využití robota zpříjemňuje provedení výkonu díky zapojení třetího ramene a občas i komfortnější (a rychlejší) fixací zaváděné síťky (nebo i více sítěk). Je tedy robotická kolposakropexe léčbou volby (jak se ptají ve svém článku autoři Oliver JL et al, Curr Urol Rep 2017), nebo si ještě počkáme? Dle E. Costantiniové je u této indikace rutinní robotická realizace ještě hudbou budoucnosti a metodou volby je ještě stále miniinvazivní přístup, s nímž jsou dobré dlouhodobé zkušenosti (byť potkává i pacientky, které řešení s pěti jizvami na břiše nepreferují a rády by podstoupily ještě méně invazivní zákrok).

Další z účastníků digitálního kulatého stolu, Dr. Ervin Kocjancic z Urologického oddělení Univerzitní nemocnice Illinois v americkém Chicagu obrací pozornost sledujícího mezinárodního auditoria k využívání single-port (SP) robotického řešení DaVinci. Kvituje, že je při něm možné využít tří operačních pomůcek na velmi malém prostoru pánve (navíc se skvěle umístěnou, ovládanou a pohyblivou kamerou). Přednášející tuto techniku běžně využívá při reimplantaci uretry, rekonstrukcích typu Boari flap, nápravě vezikovaginální píštěle či vaginoplastice (u té i kombinovanou a bezpečnější technikou prováděnou dvěma operačními týmy současně – perineálně zespodu a roboticky zevnitř), byť uznává, že robotické provedení je dražší (avšak také komfortnější). O takto prováděné vaginoplastice neexistuje příliš mnoho odborné literatury, jeden odkaz srovnávající SP robotické výkony s realizacemi pomocí systému Xi však přednášející připojuje (Dy GW ett al., Eur Urol 2020). Velké rozdíly v míře komplikací a výsledcích shledány nebyly. Volba operační techniky by se nicméně měla odvíjet od správné indikace i stavu onemocnění a pacienta. Zdá se však, že SP robotické řešení zkracuje dobu hospitalizace a rozhodně snižuje počet nutných incizí.

Prof. Dr. Emmanuel Chartier-Kastler z pařížské Sorbonny a Urologického oddělení fakultní nemocnice Pitié-Salpêtrière se poté zastavuje u možnosti využití robotů při odstraňování cizích těles z urogenitálního traktu a specificky vyjímání implantovaných vaginálních sítěk a pásek, po jejichž implantaci se občas objevují komplikace (urologické komplikace či eroze, popřípadě dyspareunie). Využití roboticky asistovaných technik se prosazuje do oblasti řešení prolapsů pánevních orgánů, ošetření píštělí či rekonstrukční chirurgie a mohlo by podle něj snížit morbiditu, šíření infekce i omezit operační traumata. Proč by se tedy nemohly využít i pro deimplantace vaginálních sítěk a pásek? Zcela jistě mohly (a využívají) – mohly by pacientky méně traumatizovat, snížit u nich míru pooperační bolestivosti a zlepšit kvalitu ergonomie i pro operatéry. Koneckonců o tom hovoří i zdroj Osman NI et al., Eur Urol Focus 2019 – pojí se potenciálně s mnoha výhodami, i když jejich použití musí být spojeno s vysokou technickou zručností a zkušeností personálu. A zbývá i prokázat, zda je volba tohoto řešení ekonomicky racionální, a provést též další klinické studie i s těmito pacienty.

Roboticky asistované operační techniky a systémy jsou tedy slibnými prostředky i pro oblast funkční urologie a má smysl je sledovat, hodnotit a dále rozvíjet.

(red)