Kožní projevy boreliózy – jak je diagnostikovat a léčit?

Incidence lymeské boreliózy stále narůstá, například v USA se ročně objeví přes 300 000 případů. Tato infekční nemoc je dvakrát častější než karcinom prsu a šestkrát častější než nákaza HIV. Existuje pět typů borelií, které dokážou u lidí vyvolat onemocnění. Kožní postižení mohou způsobit všechny tyto typy borelií, liší se ale v pravděpodobnosti poškození dalších orgánových systémů (kloubní či neurologické projevy).

Při podezření na lymeskou boreliózu je nutné nejprve odebrat krev a vyšetřit protilátky metodou Lyme ELISA nebo Western Blot. Pacient by měl být pozván ke kontrolnímu vyšetření za dva týdny. Dále je vhodné provést probatorní excizi a histopatologické vyšetření. Není také od věci přivolat zkušenějšího kolegu, pokud diagnóza není zcela jasná. Pacienta lze následně odeslat na specializované pracoviště. Při typickém projevu anulárního erythema migrans (EM) se předepisují systémová antibiotika, a to bez ohledu na výsledky laboratorních vyšetření. Erytém se totiž může projevit dřív, než tělo stačí na infekci zareagovat tvorbou protilátek. V některých případech se EM objeví až po určitém bezpříznakovém intervalu.

Celá ČR je endemická oblast výskytu boreliózy

Jak je to s vyšetřováním samotných klíšťat, která si pacienti někdy nosí i s sebou do ordinace? Odpověď přinesla nedávná studie původem z Dánska. Ukázala, že z patnácti set pacientů, kteří měli přisáté klíště, došlo k rozvoji alespoň protilátek u pouhých 5 % z nich, přičemž k symptomatické infekci došlo jen u 2 %. Velmi výrazně záleží také na tom, kde daný pacient žije. V ČR se vyskytují oblasti, kde se promořenost populace klíšťat pohybuje pouze kolem 1 %; v jiných místech je však nakažených až 40 % klíšťat. Praxe ukazuje, že inkubační doba lymeské boreliózy je jeden až dva týdny. Důležité je myslet i na bezpříznakové období, které se často objevuje na začátku infekce.

Pro určení diagnózy je nezbytný správný odběr anamnézy. Lékaře by nemělo zaskočit, že pacient neguje přisátí klíštěte; naopak pokud vyšetřovaný ví o tom, že klíště měl, může to výrazně pomoci při hodnocení hladin protilátek. Velmi důležitá je léková anamnéza, konkrétně antibiotika v minulosti. Antibiotika podaná z důvodu jiného onemocnění mohla totiž necíleně léčit i infekci lymeské boreliózy. Nápomocná může být také sociální a pracovní anamnéza; například u zemědělců či lesníků bude jistě kontakt s klíštětem pravděpodobnější než u kancelářských pracovníků. Je třeba se zeptat i na pobyt v endemické oblasti nakaženého hmyzu, i když je třeba dodat, že v tuzemských podmínkách je tento dotaz téměř zbytečný, neboť celá ČR je považována za endemickou oblast výskytu nakažených klíšťat. Zapomínat by se nemělo ani na možnost infekce lymeské boreliózy už někdy v minulosti. Lékař se samozřejmě také musí seznámit s aktuálním průběhem onemocnění.

Kožní projevy jsou pro diagnostiku nejdůležitější

Klinický obraz je ještě zásadnější než anamnéza – a to jak status localis, tedy kožní nález, tak status praesens, jímž se myslí systémové projevy infektu. Rozlišují se dva typické patognomické kožní projevy – anulární EM a boreliový lymfocytom, který se vyskytuje u dětí na lalůčku ušního boltce. Příznaky na kůži se projeví u 80–90 % nemocných.

V poslední době se hovoří o více klinických variantách EM, nejen o anulární formě, která je nejčastější. EM může být ve formě makulózní, kdy se nešíří do okolí a v centru nedochází k vyblednutí; velmi vzácně může být celá léze vyvýšená, potom se jedná o tzv. plak. U některých nemocných se v centru EM objeví jakési vezikuly – opět jde o vzácný stav, zřejmě způsobený vysokou infekční dávkou borelií v případě dlouhodobého neodstranění klíštěte. Některé erytémy mohou být tmavě zbarvené až hemoragické, připomínající hematomy. Diagnostické obtíže působí EM s nejasnými hranicemi, může pak být zaměněn s erysipelem. U jistého počtu nemocných se EM projeví pouze při ohřátí příslušné části kůže například fyzickou aktivitou nebo teplou vodou. V centru EM také nemusí být vůbec patrné místo přisátí klíštěte. V tuzemských podmínkách je relativně vzácný sekundární EM, který se objevuje hlavně u dětí. Začíná obdobně jako běžný anulární EM, ale po zhruba týdnu je provázen vznikem mnoha menších anulárních projevů.

Diferenciální diagnostika erythema migrans

Jak správně diagnostikovat EM? Důležité je vědět, že se vždy jedná o skvrnu, jejíž průměr by měl být alespoň 5 cm. V jejím centru může být patrná ranka po poštípání hmyzem, ale není to pravidlem. Makula má hladký povrch, obvykle se její průměr postupně zvětšuje. Centrální vyblednutí nemusí být vždy přítomno. Lékař musí také posoudit subjektivní i celkové příznaky. Zda jde skutečně o LB, napovědí sérologické testy, histopatologie a popřípadě PCR.

U atypických pacientů je někdy těžké EM rozeznat. Obzvláště velké potíže činí rozlišení EM, granuloma anulare a sklerodermie. Poněkud menší než EM bývají lokální reakce po poštípání hmyzem. Erysipel může vypadat podobně, ale objeví se celkové příznaky. Tinea superficialis se zase projeví intenzivním svěděním a šupinami na okraji. Za EM může být zaměněn také ekzém, popřípadě morfea nebo fixní lékový exantém.

Jak se projeví boreliový lymfocytom

Druhým zásadním kožním projevem, typickým pro dětské pacienty s lymeskou boreliózou, je boreliový lymfocytom. Vypadá jako papula nebo plak, který se nejčastěji objevuje na ušním lalůčku, může se ale vyskytnout i na dvorci prsní bradavky nebo na skrotu a někdy se vyskytuje současně s EM. Co je pro boreliový lymfocytom typické? V 99 % případů má hladký povrch, zvětšuje se do plaku a objevuje se v jedné z uvedených typických lokalit. Sérologické testy zde vycházejí pozitivně v 90 % případů.

Je třeba rozlišit boreliový lymfocytom od běžného poštípání hmyzem a také od různých kožních nádorů, například hemangiomu, histiocytomu či maligního lymfomu. Za zmínku stojí také chondrodermatitis nodularis helicis, která se projevuje jako zánět chrupavky ušního boltce, a může imitovat boreliový lymfocytom.

Třetí klinickou jednotkou, která se na kůži při lymeské borelióze vyskytuje, je acrodermatitis chronica atrophicans. Jde o temně červené makuly, které se vyskytují na dorzálních plochách rukou a nohou nad klouby. Acrodermatitis chronica atrophicans vzniká u pacientů, kteří se s klíšťaty potkali opakovaně. Zánětlivou fázi následuje v případě neléčení fáze atrofická; ta ale nastupuje až po mnoha letech.

Potvrzením diagnózy lymeské boreliózy je vždy průkaz borelií, především přímý. Sérologické vyšetření, tedy stanovení protilátek, se provádí pomocí metody ELISA a potvrzuje imunoblotem. U pacientů, u nichž protilátky vycházejí nejednoznačně, je vhodnou volbou diagnostika pomocí PCR. Nepřímá diagnostika má své meze, protože ke vzniku signifikantního množství IgM, které se objevuje nejdříve, dochází až po 3–4 týdnech. Zajímavé je, že po podání antibiotik se IgM protilátky mohou zvýšit ještě více; neznamená to však, že by antibiotika nezabírala nebo se infekce zhoršovala. Ke zvýšení IgG dojde až v pozdním stadiu nemoci, tyto imunoglobuliny jsou poté v krvi prokazatelné mnoho let. Vyšší IgG protilátky proti lymeské borelióze lze nalézt i u jiných onemocnění, například u viróz či autoimunit, takže by se k jejich hodnocení mělo přistupovat poněkud s rezervou.

V současné době neexistuje žádný laboratorní test, který by diagnózu lymeské boreliózy s určitostí potvrdil nebo vyvrátil. Důležitý je především klinický obraz. Lékem první volby je doxycyklin, ten ale nelze podávat dětem do osmi let věku. V letních měsících se dává přednost amoxicilinu kvůli nižší fotosenzitivitě. Jiná antibiotika jsou pouze alternativou a neměla by být používána u běžných pacientů. Doba léčení musí být alespoň 14 dní, u chronické lymeské boreliózy až čtyři týdny. Při léčbě mimokožních projevů se stále doporučuje začít parenterálním antibiotikem (cefalosporiny) po dobu dvou týdnů a následně přejít na perorální přípravky, které nemocný bere opět 14 dní. Artritida spojená s lymeskou boreliózou se léčí spíše doxycyklinem než parenterální terapií.

Důležitá je samozřejmě prevence. Vakcína bohužel neexistuje, ale je možné použít lokální antibiotika k profylaxi. Prevencí samotného přisátí klíštěte jsou repelenty, a po návratu domů důkladná prohlídka kůže. Doporučuje se také osprchování do dvou hodin po ukončení pobytu v rizikovém prostředí.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na pražském sympoziu Interdisciplinární dermatologie přednesla:
prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., MHA
Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická ambulance, IKEM, Praha