Rizika nedostatečné léčby dětské psoriázy

„Léčba dětské psoriázy může být mnohdy opravdovou výzvou, zvlášť v případech, pokud lékař není zvyklý na práci s pediatrickými pacienty,“ zahájila svou prezentaci M. Seyger. Za touto výzvou podle ní zčásti stojí několik faktů. Více léků je stále off-label a nejsou u nich známá dlouhodobá data o účinnosti a bezpečnosti. Specifikem dětské psoriázy je také to, že se, častěji než u dospělých, vyskytuje na obličeji a v linii vlasů, kde je hůře léčitelná. Tato lokalizace s sebou také nese mnohem výraznější dopady na kvalitu života nemocných, zejména děvčat.

Jak tedy přistupovat k terapii dětských pacientů? Před zvolením vhodné léčby je třeba zvážit několik faktorů, jako jsou věk, závažnost a rozsah lézí, současná a předchozí terapie, její cena a dostupnost, preference nemocného, popřípadě rodičů. Důležitá je samozřejmě účinnost a bezpečnost daného režimu a jeho vliv na kvalitu života. Nedílnou součástí rozhodovacího algoritmu je jistě i posouzení komorbidit (Eichenfield LF et al., Pediatr Dermatol 2018). „Stále více se dozvídáme o vlivu dětské psoriázy na kvalitu života a také víme, že je spojena s rozvojem mnoha mimokožních komorbidit. Vyvstává tedy zásadní otázka, zda u určité podskupiny dětských pacientů nezvolit iniciální agresivnější léčbu,“ uvedla M. Seyger.

Dětská psoriáza a její vliv na kvalitu života

Psoriáza u dětí má zásadní a dlouhodobý dopad na jejich psychické zdraví (Bronckers I et al., Paediatr Drugs 2015). Negativně ovlivňuje sebehodnocení a vztahy v rodině či s okolím, a ovlivňuje i sociálně-emoční vývoj dítěte či adolescenta (De Jager M et al., Br J Dermatol 2010). Je známo, že věk v době objevení prvních příznaků má vliv na průběh dalšího života s tím, že mladší pacienti jsou více ohroženi kumulativním zhoršením (Mattei PL et al., Curr Probl Dermatol 2013). Data z registru Child-CAPTURE, hodnotící kvalitu života dětí s psoriázou pomocí dotazníku CDLQI (Children‘s Dermatology Life Quality Index) říkají, že pediatričtí nemocní nejčastěji trpí svěděním, studem, narušeným spánkem – zřejmě z důvodu, že postižené oblasti kůže svědí více během noci, a negativně jejich život ovlivňuje také léčba (Bruins FM et al., JAMA Dermatol 2020; Oostveen AM et al., Br J Dermatol 2012). Další publikace pak potvrdila, že věk v době diagnózy je velmi důležitým faktorem. Děti mladší 16 let, kterým byla diagnostikována psoriáza, vykazovaly větší pravděpodobnost vyššího celoživotního DLQI (Dermatology Life Quality Index), trpěly častěji depresí, měly celoživotní problémy se spánkem, zažívaly častěji sociální diskriminaci a rekreačně užívaly drogy (Kim GE et al., Pediatr Dermatol 2014). „Negativní vliv psoriázy na kvalitu života dětských pacientů je nesporný,“ zhodnotila M. Seyger.

Jak je to s komorbiditami?

„Kromě zhoršené kvality života je ale dětská psoriáza spojena i s mnoha různými komorbiditami,“ zahájila další okruh M. Seyger a nabídla data z klinických studií, které prokázaly u těchto nemocných zvýšený výskyt psychiatrických diagnóz, zejména depresí a úzkostných poruch, ve srovnání se zdravou pediatrickou populací (Kimball AB et al., J Am Acad Dermatol 2012; Bilgic A et al., Pediatr Dermatol 2010; Remröd C et al., Br J Dermatol 2013). Data z velkého německého registru dětských pojištěnců zase ukazují, že pacienti s psoriázou vykazují, oproti zdravým dětem, dvojnásobný výskyt komorbidit. Dvakrát častěji trpí hyperlipidemií, cukrovkou, arteriální hypertenzí a obezitou, čtyřikrát častěji se u nich vyskytuje Crohnova nemoc a pětkrát častěji revmatoidní artritida (Augustin M et al., Br J Dermatol 2010).

„Psoriatický pochod“

Asociace psoriázy se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních (KV) chorob byla již v minulosti prokázána. Patofyziologickým podkladem této souvislosti je zřejmě sled událostí, v odborné literatuře nazývaný „psoriatický pochod“, na jehož počátku stojí psoriáza se svými komorbiditami, zejména obezitou. Přidružující se metabolický syndrom, diabetes a vysoký krevní tlak nakonec vedou k chronickému zánětu a ateroskleróze, která je přímo odpovědná za onemocnění srdce a cév (Gisondi et al., Actas Dermosifiliogr 2009). „V této souvislosti je třeba si položit zásadní otázku, zda nedostatečná léčba psoriázy v dětském věku, vedoucí k rozvoji rizikových komorbidit, může urychlit či usnadnit psoriatický proces,“ uvedla M. Seyger a nastínila, jaká jsou dosud dostupná data k této problematice: „Publikované závěry u dospělých osob říkají, že biologická léčba může redukovat zánětlivé poškození spojené s psoriatickými komorbiditami.“ Některé retrospektivní kohortové studie prokázaly, že osoby léčené inhibitory TNF mají signifikantně nižší riziko infarktu myokardu v porovnání s nemocnými, kteří dostávají topickou léčbu či metotrexát (Wu JJ et al., J Am Acad 2017), a nižší riziko závažných KV příhod v porovnání s fototerapií (Wu JJ et al., J Am Acad 2018). Prospektivní studie s více než 200 pacienty pak ukázala, že zlepšení skóre PASI (Psoriasis Area Severity Index) je spojeno se sníženým zánětlivým poškozením aorty (Day SM et al., JAMA Cardiol 2017).

„Na druhou stranu jsou také k dispozici retrospektivní studie s opačnými nebo minimálně neutrálními závěry ve smyslu vlivu terapie na kardiovaskulární rizika. Důkazy tedy nejsou v současnosti jasné,“ podotkla M. Seyger a naznačila, kterým směrem se vydal další výzkum: „Probíhají tři prospektivní studie hodnotící účinek ustekinumabu, sekukinumabu a apremilastu na zánětlivý proces v aortě a na hladinu biomarkerů spojených s metabolickým a kardiovaskulárním rizikem. Výsledky těchto výzkumů přinesou jasné odpovědi na to, jakou roli hraje biologická léčba při eliminaci systémového chronického zánětu spojeného s psoriázou.“

Kdy tedy zahájit systémovou terapii?

Data z registru Child-CAPTURE od 448 pediatrických pacientů s psoriázou ukázala, že medián doby od diagnózy do ukončení topické terapie je 7,3 roku a medián doby do zahájení systémové léčby 10,8 roku (Bruins FM et al., Br J Dermatol 2020). „Topická léčba a fototerapie jsou u dětí účinné, proto u nich mohou zůstávat poměrně dlouhou dobu. Nicméně si myslím, že téměř jedenáct let do zahájení systémové terapie je dost, zvlášť v současnosti, kdy je dostupná velmi účinná biologická léčba či metotrexát,“ upozornila M. Seyger a svou prezentaci uzavřela: „Pro další diskuse k tématu časně zahájené agresivní terapie u pediatrických pacientů potřebujeme více dat z probíhajících studií.“

(red)