Aktuální možnosti transplantace tkání produkujících inzulin

Klinický program transplantace pankreatu byl v ČR zaveden v roce 1983 profesorem Vladimírem Bartošem, a to v pražském IKEM, které je jediným tuzemským centrem, kde tyto výkony probíhají. Do současnosti zde bylo provedeno více než 800 transplantací pankreatu a přes 140 transplantací Langerhansových ostrůvků (od roku 2005). Jde prozatím o jediné léčebné metody, které vedou u diabetiků k dosažení dlouhodobě normálních nebo téměř normálních hodnot glykemií, bez výskytu hypoglykemických příhod. U všech pacientů s diabetem 1. typu a s renálním selháním stojí za úvahu samotná transplantace ledviny, která může vést mimo jiné k eliminaci hypoglykemií, kolísání hladin glykemie nebo ke zpomalení mikroangiopatie. Tato možnost však není vhodná pro každého jedince.

U mnoha diabetiků je pak indikována kombinovaná transplantace pankreatu a ledviny. Jak vyplývá z dat roku 2021, v IKEM podstoupilo tuto kombinovanou transplantaci 29 pacientů, transplantaci Langerhansových ostrůvků 13, samotné ledviny 11 a samotného pankreatu 7 pacientů.

Který diabetik z transplantace nejvíce profituje?

Hlavním cílem transplantační léčby diabetu 1. i 2. typu je nahradit chybějící inzulinovou sekreci a předcházet vzniku pozdních diabetických komplikací. Největší výhodou je již zmíněné dosažení trvalé normoglykemie bez rizika vzniku nízkých koncentrací glukózy v krvi. Právě hypoglykemie, zejména ty těžké, jsou hlavním limitem intenzivní inzulinové léčby, přičemž se ukazuje, že ani moderní technologie jim nejsou schopny zcela zabránit – čím více se totiž pacient přibližuje normálnímu rozmezí glykemií, tím častější jsou epizody nenadálého poklesu, který může být i život ohrožující. Platí to hlavně u jedinců se syndromem porušeného vnímání hypoglykemie, kdy dochází k oslabení reakcí kontraregulačních hormonů, především glukagonu a adrenalinu. Důsledkem toho je absence typických stresových symptomů, jako jsou nadměrné pocení, třes rukou, palpitace apod., které diabetika za normálních okolností upozorňují na nízkou glykemii. Diabetici s tímto syndromem tak mohou nekontrolovaně upadat do těžkých hypoglykemických stavů se závažnými následky. Pouze transplantační metody jsou tedy schopny dostatečně napodobovat funkci přirozených beta-buněk, které dokážou na základě svého jedinečného metabolického uspořádání prediktivně regulovat uvolňování inzulinu.

Z praktického hlediska je však potřeba diabetiky vhodné k transplantaci pečlivě vybírat a zvažovat zejména dostupnost tkáně (orgánu), nežádoucí účinky imunosupresivní terapie a rizika konkrétního operačního výkonu.

Výhody a nevýhody transplantace Langerhansových ostrůvků

Transplantace pankreatu je na jedné straně metodou již standardní, vysoce účinnou (nezávislost na inzulinu až 75 % po 10 letech) a s lepším dlouhodobým přežíváním, na straně druhé poměrně rozsáhlou a náročnou i s ohledem na nutnou drenáž exokrinní sekrece a složité cévní zásobení, spojené s možnými riziky cévních anastomóz. Naproti tomu transplantace Langerhansových ostrůvků je mnohem šetrnější, i když v současnosti stále méně efektivní (nezávislost na inzulinu do 50 % po 5 letech), nicméně dovede dobře zvládnout syndrom porušeného vnímání hypoglykemie.

Často je ale zapotřebí více dárců, separace ostrůvků přitom navazuje na odběr slinivky a probíhá za sterilních podmínek v laboratoři podle stanoveného protokolu. Výsledkem je tkáňová peleta obsahující funkční Langerhansovy ostrůvky schopné produkovat inzulin. Standardně jsou podány pomalou infuzí pomocí perkutánně zavedeného katetru do větve portální žíly. Výkon trvá včetně kanylace asi dvě hodiny a nevyžaduje celkovou anestezii. Infuze ostrůvků však může proběhnout i během operačního výkonu, například na závěr transplantace ledviny, nebo po pankreatektomii, přičemž prakticky nezvyšuje chirurgické riziko. V IKEM také nedávno vyvinuli novou metodu transplantace ostrůvků do velkého omenta, která již byla klinicky použita na několika pracovištích.

Kandidáti kombinované transplantace

Co se týká kombinované transplantace pankreatu a ledviny, vždy je nutno brát v úvahu prognózu potenciálních příjemců, což jsou pacienti s velmi pokročilými komplikacemi diabetu, kteří dospěli do konečného stadia renálního selhání. Kromě toho, že jsou ve zvýšeném kardiovaskulárním riziku, potýkají se i s pokročilou polyneuropatií, autonomní neuropatií (gastropatií, cystopatií, infekcí močových cest, ortostatickou hypotenzí), periferním cévním onemocněním apod. Na souboru 467 nemocných, kteří v letech 2000–2018 absolvovali v IKEM kombinovanou transplantaci ledviny a pankreatu, je patrno, že dlouhodobé výsledky jsou dobré. Po deseti letech od výkonu přežívá přes 85 % takto rizikových pacientů a cca 70 % štěpů ledviny, respektive pankreatu (to znamená, že daný pacient nepotřebuje dialýzu, respektive exogenní inzulin).

Hodnocení výsledků transplantační léčby

Obecně se ukazuje, že pacienti s diabetem a renální insuficiencí mají nejlepší výsledky z hlediska přežití a funkce transplantovaných beta-buněk právě po kombinované transplantaci ledviny a pankreatu. Přežívání funkce renálního štěpu je pak nejdelší po transplantaci slinivky, která chrání před rekurencí diabetického onemocnění transplantované ledviny. Pokud jde o hodnocení vývoje diabetických komplikací, například očních nebo kardiovaskulárních, nejpříznivější efekt je opět spjat s kombinovanou transplantací, v případě syndromu porušeného vnímání hypoglykemie je na tom de facto srovnatelně i transplantace samotného pankreatu nebo Langerhansových ostrůvků.

Výběr vhodného kandidáta transplantace

Současné možnosti transplantační léčby diabetiků lze tedy shrnout následovně:

* diabetes 1. typu se závažnými hypoglykemiemi a dobrá funkce ledvin (eGFR > 1 ml/s/1,73 m²) – zvážit transplantaci samotného pankreatu, nebo ostrůvků;

* diabetes 1. typu se závažnými hypoglykemiemi a se zhoršenou funkcí ledvin (eGFR < 1 až < 0,5 ml/s/1,73 m²) – čekat a použít dostupné prostředky pro prevenci závažných hypoglykemií, v pozdějším stadiu renální insuficience zvážit transplantaci ledviny a pankreatu;

* diabetes 1. nebo 2. typu a eGFR < 0,75 ml/s/1,73 m² – zahájit včasnou přípravu na transplantaci ledviny (priorita je od žijícího dárce);

* diabetes 1. typu a eGFR < 0,4 ml/s/1,73 m² – standardní riziko – zvážit preemptivní transplantaci ledviny a pankreatu;

* diabetes 1. typu a eGFR < 0,4 ml/s/1,73 m² – vyšší riziko – zvážit transplantaci ledviny a ostrůvků.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Novinky v diabetologii 2022 v Praze přednesl:
prof. MUDr. František Saudek, DrSc.
Centrum diabetologie IKEM, Praha