Prozánětlivé účinky hypoglykemie podtrhují význam její prevence

Kvalita života je velké téma, které je v poslední době často zmiňováno v médiích, ať už v souvislosti s geopolitickou či ekonomickou situací. Ve vztahu k diabetu by podle recentního konsenzu ADA a EASD pro management léčby hyperglykemie u diabetiků 2. typu mělo být zajištění optimální kvality života vedle prevence komplikací jedním z hlavních cílů terapie. Ta by měla být individualizována dle charakteristik pacienta a jeho preferencí. Výběr vhodné terapie pak zásadně ovlivní nejen další prognózu pacienta, ale na denní bázi i kvalitu jeho života.

K lepší adherenci nemocných přispívá zjednodušení léčby a možnost flexibilního časování medikace, nicméně velkým tématem antidiabetické terapie stále zůstává minimalizace rizika hypoglykemie. Ta má nejen zásadní dopad na kvalitu života diabetiků, ale také zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod a vzniku demence, přispívá k nárůstu hmotnosti při vynuceném jídle, vede k vyšší nehodovosti a zvyšuje riziko úrazu v důsledku ztráty vědomí či mdlob. V konečném důsledku tak hypoglykemie nepřímo, ale i přímo může zvyšovat mortalitu pacientů s diabetem. 

Hypoglykemie – více než jen překážka kompenzace diabetu

Kromě výše uvedených oblastí má hypoglykemie také zásadní vliv na fyzické, emocionální a duševní zdraví diabetiků a podle nejnovějších poznatků výzkumného projektu Hypo-RESOLVE, prezentovaných na 16. mezinárodní konferenci Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) v únoru 2023 v Berlíně, významně ovlivňuje i imunitní systém. Z údajů nedávno publikovaných studií vyplývá, že hypoglykemii v posledních čtyřech týdnech zažilo až 83 % pacientů s diabetem 1. typu a 47 % pacientů s diabetem 2. typu. Mezi nepříjemné fyzické a emocionální příznaky hypoglykemie, které uvádějí, patří ztráta vědomí, pády, zasahování do každodenních úkolů a činností, sociální znejistění, nízké sebevědomí, špatná kvalita spánku a obavy z budoucnosti. 

Závažné hypoglykemie jsou spojeny se zvýšeným strachem z výskytu dalších hypoglykemií, vyšším stresem a pocitem poklesu celkového zdraví. Mohou také ovlivňovat kvalitu spánku a vést k depresivnímu naladění pacientů. Kromě toho mají hypoglykemické příhody mladších diabetiků 1. typu dopad na každodenní život i jejich rodinných příslušníků, včetně ovlivnění jejich vzájemných vztahů, práce, studia, volnočasových aktivit i společenského života. Pacienti dopad hypoglykemie na jejich kvalitu života komentují například slovy: „Je nepříjemné, když se při sportu musím neustále hlídat a nemohu jako zdraví lidé dělat, co chci a jak dlouho chci“, „Jsem tak nervózní z toho, že mohu jít do hypoglykemie, že se v práci neustále kontroluji a dělám si starosti, co si o mně myslí můj zaměstnavatel“ nebo „Udělat něco spontánně a narychlo je nemožné, protože se musím připravit na všechny scénáře a tahat s sebou nezbytné léky a další vybavení.“

Jak hypoglykemie ovlivňuje imunitní systém?

Již delší dobu je známo, že výskyt těžkých hypoglykemií je asociován se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod, hospitalizací i celkovou mortalitou u pacientů s diabetem 2. typu. Recentně bylo zjištěno, že to platí i pro diabetiky 1. typu. Nedávná post-hoc analýza kardiovaskulárních výsledků studie LEADER u diabetu 2. typu (Heller SR et al, Diabetologia 2022; 65(1): 55–64) zjistila, že více než 12 nezávažných hypoglykemií ročně je spojeno se zvýšeným rizikem jak výskytu kombinovaného ukazatele MACE (složeného z kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody), tak kardiovaskulárního úmrtí i celkové mortality.

Možným vysvětlením je ovlivnění imunitního systému. Při hypoglykemii dochází k jeho aktivaci a zvýšení produkce cytokinů buňkami imunitního systému, což vede k zánětlivé reakci ve stěnách cév, endoteliální dysfunkci a kardiovaskulárním příhodám. Prof. Bastiaan de Galan s kolegy z Maastrichtské univerzity v Nizozemí zkoumali akutní a dlouhodobé účinky hypoglykemie indukované inzulinem na zánětlivé markery u pacientů s diabetem. V rámci hypoglykemické clampové studie, které se účastnilo 200 diabetiků 1. a 2. typu a kontrolních osob, byla účastníkům odebrána krev během euglykemie a hypoglykemie a 1., 3. a 7. den po clampu, aby se stanovilo složení a aktivita cirkulujících imunitních buněk a prozánětlivých cytokinů. V reakci na hypoglykemii se u zkoumaných osob významně zvýšil počet cirkulujících lymfocytů a monocytů a zůstal zvýšený po dobu jednoho týdne. Také hladiny hs-CRP a další prozánětlivých proteinů se po prodělání hypoglykemie zvýšily a zůstaly elevované. Autoři došli k závěru, že hypoglykemie vyvolává zánětlivou odpověď na buněčné i proteinové úrovni, která přetrvává několik dnů. To platí všeobecně, bez ohledu na typ nebo přítomnost diabetu a povědomí o hypoglykemii. Předchozí hypoglykemie pak může zlepšit zánětlivou odpověď, potenciálně zprostředkovanou adrenalinem.

Nezodpovězené otázky zůstávají

Uvedené údaje podtrhují důležitost předcházení hypoglykemiím nejen proto, že brání dosažení lepší kompenzace diabetu, ale také z důvodu zvýšení výskytu kardiovaskulárních příhod. Stále však zůstává mnoho otázek nezodpovězených. Například jaký je klinický fenotyp jedinců, u nichž hypoglykemie přímo ovlivňuje krátkodobé a dlouhodobé KV riziko, na rozdíl od toho, aby byla jen rizikovým markerem onemocnění. A co by mohlo být potenciálním novým terapeutickým cílem, jenž by pomohl zmírnit škodlivé vaskulární účinky opakovaných hypoglykemických příhod?

Při čekání na další výsledky výzkumu, zabývajícího se touto problematikou, tak pro pacienty s diabetem 2. typu zůstává individualizace glykemických cílů a vyhýbání se hypoglykemii nejlepší strategií pro minimalizaci KV morbidity a mortality.

Budoucí observační studie využívající kontinuální monitorování glukózy pak mohou pomoci objasnit roli zánětlivé odpovědi po hypoglykemii též u diabetiků 2. typu s prokázaným kardiovaskulárním onemocněním, u nichž je provádění clampových studií rizikové.

(red)