Farmakoterapie hypertenze v těhotenství – na co si dát pozor?

Těhotenství představuje období, kdy v těle dochází k řadě fyziologických změn. Přestože jednou z nich je snížení systémové vaskulární rezistence, pokles krevního tlaku (TK) je dle výsledků nových studií pouze minimální; hypertenze naopak patří k poměrně častým komplikacím gravidity. Jak hypertenzi v těhotenství optimálně léčit? A která léčiva úplně vynechat?

Tvrzení, že TK v první polovině těhotenství klesá, se ve světle recentních studií ukazuje jako nesprávné. Mezi 12.–20. týdnem těhotenství (TT) dochází k poklesu TK v průměru o pouhý 1 mm Hg. Ke konci těhotenství naopak TK vzrůstá; tento nárůst se ovšem u zdravých žen stále pohybuje v běžném fyziologickém rozmezí TK do 140/90 mm Hg (Green LJ et al., Obstet Gynecol 2020;135:653–664).

Velká studie INTERGROWTH-21st Project, která zahrnovala více než 4 600 zdravých žen v osmi zemích, dokonce ukázala, že systolický TK (STK) mezi 12. a 40. TT průměrně stoupl o 8 mm Hg a k poklesu kolem poloviny trvání gravidity vůbec nedošlo. Diastolický TK (DTK) mezi 12. a 19. TT mírně klesl o 0,6 mm Hg a poté do 40. týdne rovněž stoupal – ve výsledku o stejnou hodnotu jako STK (Green LJ et al., PLoS Med 2021;18:e1003611).

Pro těhotné je vhodnější auskultační měření

Hypertenze v těhotenství je podle klasifikace Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) definována v podstatě stejně jako u všech ostatních pacientů – jde o stav, kdy je v ordinaci opakovaně naměřen STK nad 140 mm Hg a/nebo DTK nad 90 mm Hg. Na rozdíl od běžných hypertoniků se u těhotných rozlišují pouze dva stupně hypertenze – buď jde o hypertenzi mírnou, s hodnotami 140–159/90–109 mm Hg, nebo o hypertenzi těžkou, u níž se hodnoty pohybují nad 160/110 mm Hg (Williams B et al., J Hypertens 2018;36:1953–2041).

Zatímco u běžných pacientů s vysokým TK se doporučuje provádět měření automatickým oscilometrickým tonometrem, u těhotných žen je zlatým standardem auskultační měření TK. Oscilometrické přístroje totiž mohou hodnotu TK v případě gestační hypertenze či preeklampsie značně podceňovat. Při měření je třeba myslet na to, aby bylo provedeno správně – po několikaminutovém tělesném klidu, v tiché místnosti s optimální teplotou. Pacientka by měla sedět na židli, s oběma nohama na zemi a s podporou zad. Manžetu tonometru je třeba umístit na paži do výšky srdce.

Pokud není možné v ordinaci měřit TK těhotným auskultačně, je nutné využít alespoň taková oscilometrická zařízení, která jsou pro tento účel validována – jejich seznam lze najít na webových stránkách STRIDE BP (stridebp.org/bp-monitors). Těhotné by si měly také TK pravidelně měřit i doma, v ideálním případě opět validovaným přístrojem. Možnost výpočtu průměrného týdenního TK do značné míry zlepšuje management léčby hypertenze v těhotenství.

Hypertenze v těhotenství – preexistující, gestační i preeklampsie

Co ale vlastně pod pojem „hypertenze v těhotenství“ všechno spadá? Jednak je to hypertenze preexistující, tedy taková, která vzniká již před těhotenstvím nebo do 20. TT a po porodu pokračuje déle než šest týdnů. Dále lze do této kategorie zařadit hypertenzi gestační, která vzniká po 20. TT a zpravidla ustupuje do šesti týdnů po porodu. Obávanou formou hypertenze v těhotenství je preeklampsie, kde se kombinuje gestační hypertenze s významnou proteinurií nad 300 mg/24 h nebo ACR nad 30 mg/mmol. Existují i hypertenze preexistující, s „naroubovanou“ gestační proteinurií a hypertenze prenatálně neklasifikovaná (pokud neexistují údaje o tom, jaký byl TK před těhotenstvím) (Williams B et al., J Hypertens 2018;36:1953–2041).

Kdy těhotenskou hypertenzi léčit? Donedávna se tvrdilo, že pokud jde o pacientku s gestační hypertenzí (s proteinurií nebo i bez proteinurie), preexistující hypertenzí se superpozicí gestační hypertenze nebo s hypertenzí se subklinickým poškozením orgánů (HMOD), pak je třeba léčbu zahájit v okamžiku, kdy je naměřen TK 140/90 mm Hg. U ostatních žen byla farmakoterapie doporučována až v případě, že TK naroste na hodnotu vyšší, než je 150/95 mm Hg. Je ale tento přístup správný?

V dubnu 2022 byla publikována studie CHAP (Chronic Hypertension and Pregnancy), v níž bylo randomizováno 2 408 žen před 23. TT k aktivní farmakologické kontrole TK už od hodnot 140/90 mm Hg a výše, nebo k farmakoterapii pouze při vzniku těžké hypertenze s TK nad 160/105 mm Hg. A co se ukázalo? Ve skupině s aktivní léčbou se podařilo dosáhnout TK cca o 5 mm Hg nižšího než u skupiny, která byla léčena až v případě těžké hypertenze. Tento rozdíl přinesl jednoznačné benefity – u aktivní léčby byl zaznamenán nižší výskyt těhotenských komplikací. Objevilo se o 18 % méně případů preeklampsie se závažnými rysy, méně medicínsky indikovaných předčasných porodů před 35. TT, byl nižší i výskyt abrupcí placenty, úmrtí plodu či novorozence (Tita AT et al., N Engl J Med 2022;386:1781–1792). Podle nejnovějších důkazů je tedy vhodné zahajovat farmakoterapii hypertenze v těhotenství vždy, pokud TK přesahuje hodnoty 140/90 mm Hg.

Aktivní léčba se vyplácí, ale které léky použít?

Některé třídy antihypertenziv v graviditě nelze užívat. Jde zejména o inhibitory systému renin–angiotenzin–aldosteron (RAAS) – inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin i sartany, taktéž i přímé inhibitory reninu. Všechna tato léčiva významně zvyšují riziko poruchy vývoje ledvin při expozici ve druhé polovině těhotenství. Nevhodný je i atenolol, který vede k restrikci růstu a nízké hmotnosti plodu, propranolol a další neselektivní beta-blokátory (BB) – ty pro změnu zvyšují dráždivost dělohy. Předepisovat by se neměl ani spironolakton, který je spojován s rizikem feminizace mužských plodů.

Lékem první volby je pro terapii hypertenze v těhotenství v tuzemsku metyldopa (MD), centrálně působící alfa-2 agonista. Tento lék je užíván řadu dekád a jeho bezpečnost je dobře zdokumentována. Jde ale o slabé antihypertenzivum s poměrně pomalým nástupem účinku (3–6 hodin) a u řady pacientek se při monoterapii nedaří dosáhnout cílových hodnot TK. Při vyšších dávkách navíc existuje riziko, že se projeví sedativní účinky. Toto antihypertenzivum je vhodné vysadit brzy po porodu, protože zvyšuje riziko rozvoje poporodní deprese.

Nedávno vyšla studie CHIP, která ukázala, že v nerandomizovaném srovnání vychází MD z hlediska těhotenských komplikací o něco bezpečněji než labetalol, další antihypertenzivum použitelné i v graviditě. Labetalol je BB s kombinovanou alfa- i beta-lytickou aktivitou, který – na rozdíl od neselektivních či beta-1 selektivních BB – více zachovává uteroplacentární průtok krve. Vzácně však může mít hepatotoxický účinek, který může být zaměněn za syndrom HELLP. V České republice tento lék v současné době není dostupný v perorální formě, jen ve formě intravenózní, proto se používá v podstatě výlučně u emergentních hypertenzních situací v těhotenství.

Dalším BB, které lze v těhotenství bezpečně doporučit, je například metoprolol. Ten představuje vhodnou alternativu labetalolu v zemích, kde tento přípravek není dostupný v perorální formě. Alfa-lytickou aktivitu má i karvedilol, ale s tímto lékem jsou však pouze velmi omezené zkušenosti v léčbě těhotných.

Jinou skupinu léčiv, po níž je možné v graviditě sáhnout, představují blokátory kalciového kanálu (BKK). Ve světě se nejčastěji používá nifedipin, v České republice se ale častěji předepisuje amlodipin. Jeho užívání v těhotenství není asociováno se zvýšeným rizikem malformací plodu. Látky jako verapamil a diltiazem se v těhotenství příliš nepoužívají, protože podle některých zkušeností mohou zpomalovat tepovou frekvenci plodu.

Inhibitory RAAS nikoliv, BKK a diuretika ano

Co se diuretik týče, thiazidy a thiazidům podobná diuretika nebyla asociována se zvýšeným rizikem fetálních abnormalit. Pokud je žena užívala již před těhotenstvím, dá se v jejich používání pokračovat. V graviditě je možné tyto léky nově podat v případě, že ostatní léky nepostačují k adekvátní kontrole TK. Dojde-li k objemovému přetížení a hypervolemii, lze i v těhotenství podat furosemid. Ten je současně vhodný k léčbě hypertenze s edémy i po porodu.

U žen s vysokým rizikem preeklampsie či eklampsie není vhodné zapomínat na prevenci v podobě kyseliny acetylsalicylové (ASA). Ta by měla být podávána v dávce 100 mg/den od 12. do 36. TT u všech nemocných s vysokým rizikem eklampsie (hypertenze v předchozí graviditě, chronická hypertenze, chronické selhání ledvin, diabetes, autoimunity) a také u žen se středním rizikem eklampsie (první těhotenství u rodičky nad 40 let, doba mezi těhotenstvími nad 10 let, BMI vyšší než 35 kg/m², vícečetné těhotenství) (Unger T et al., Hypertension 2020;75:1334–1357).

Při výskytu těžké hypertenze v těhotenství, tedy naměřených hodnotách TK nad 160/110 mm Hg, je vždy indikována hospitalizace. Jde o emergentní stav, který se řeší podáním intravenózního labetalolu, urapidilu a esmololu, popřípadě i intravenózního nitroglycerinu při plicním edému a magnezium sulfátu při křečích. Per os se navíc podává nifedipin a metoprolol.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC
Interní a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava