I Vaši pacienti profitují ze současné léčby hypertenze a dyslipidemie

Navzdory prodlužující se délce dožití tráví Češi téměř čtvrtinu života v chronické nemoci. Jak tuto nepříznivou statistiku vylepšit? Podle výsledků populačních studií pacienti výrazně profitují z časné diagnostiky a léčby hypertenze a dyslipidemie, jako hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Největší benefit pak mají, pokud léčba obou nemocí probíhá současně.

V České republice se sice daří prodlužovat průměrnou délku lidského života, pokud ale přihlédneme k parametru délky života ve zdraví, patříme mezi nejhorší srovnatelné země ve středoevropském prostoru – Češi tráví téměř čtvrtinu života v chronické nemoci. Člověk, který nemá žádný velký rizikový faktor pro aterosklerózu, má podle slov prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., předsedy České společnosti pro aterosklerózu, jen pětiprocentní riziko kardiovaskulární (KV) příhody do 90. roku života. Na druhou stranu člověk s jedním velkým rizikovým faktorem (RF) má toto riziko násobně vyšší. Je proto třeba usilovat o kontrolu RF, a to časně. Průřezová šetření ale ukazují, že v klinické praxi se tento cíl nedaří naplňovat dostatečně. Ve studii LIPIcontrol 2 (Vrablík M et al., AtheroRev 2020) se potvrdila nedostatečná kontrola dvou základních RF, vysokého LDL-cholesterolu (LDL-c) a vysokého krevního tlaku (TK). Hodnot LDL-c < 3 mmol/l a současně TK < 140/90 mm Hg dosáhlo jen 29 % pacientů. Diabetici, typicky vysoce riziková populace, na tom byli v šetření ještě hůře – cíle < 1,8 mmol/l a < 130/80 mm Hg dosáhlo jen 2,7 % z nich.

Proč je třeba intervenovat časně? Výsledky longitudinální populační studie CARDIA, která zahrnula 5 000 osob ve věku 18–30 let a sledovala je průměrně 17 let (Domanski MJ et al., J Am Coll Cardiol 2020), potvrdila, že riziko KV příhody závisí na předchozí kumulativní expozici LDL-c, měřeno jako plocha pod křivkou LDL-c vs. věk, a na časovém průběhu akumulace plochy. „Tyto údaje naznačují, že časná optimalizace hodnot LDL-cholesterolu může být výhodnější než pozdější zásah,“ zdůraznil M. Vrablík a dodal, že pro prognózu jedince je horší, pokud dojde ke kumulaci rizika z vysokého cholesterolu už v mladším věku, než když k němu dojde až v pozdní fázi života. Genetické populační studie (Ference SA et al., JAMA 2019) u jedinců s celoživotně vrozeně sníženým nebo naopak zvýšeným cholesterolem v krvi ukazují, že i malá změna hodnot LDL-c a TK může významně zlepšit prognózu. Celoživotní expozice kombinaci LDL-c nižšího o 1 mmol/l a systolického TK nižšího o 10 mm Hg byla spojena s 80% snížením celoživotního rizika KV onemocnění a 68% snížením celoživotního rizika KV úmrtí. „Máme dokonce představu, že můžeme tyto geneticky dané podmínky částečně imitovat pomocí farmakologických postupů – máme srovnání, že čím déle udržíme rizikové faktory pod kontrolou, tím větší a narůstající relativní benefit pacientovi poskytneme,“ vysvětlil M. Vrablík a dodal, že pokud se s intervencí začne dříve, nemusí být snížení hodnot tak velké. I konzervativní léčba, vedená velmi dlouhou dobu, totiž přináší dramatické ovlivnění rizika (již studie ASCOT v roce 2004 ukázala, že snížení celkového cholesterolu o 10 % a současné snížení TK o 10 % přinese snížení 10letého rizika KV chorob o 45 %). „Problém je, že v praxi je pořád hypercholesterolemie sekundární diagnózou a intervence se opožďuje oproti léčbě vysokého krevního tlaku. Jak studie LIPIcontrol 1, tak její pokračování LIPIcontrol 2 dokumentovaly, že věk pacientů při stanovení diagnózy dyslipidemie je průměrně o 10 let vyšší než věk při stanovení diagnózy hypertenze. Přitom je velmi pravděpodobné, že nemocní s hypertenzí měli dyslipidemii už v době, kdy jim lékař zjistil vysoký krevní tlak,“ uvedl M. Vrablík a dodal, že pokud by se podařilo stanovit obě diagnózy současně, vedlo by to k významnému posunu situace v léčbě pacientů s dyslipidemiemi.

Druhou stranou mince je spolupráce pacienta – M. Vrablík připustil, že není jednoduché motivovat nemocné, zejména ty mladší, k dlouhodobé léčbě. Lékař by se podle jeho slov o to ale měl vždy snažit. Základem je vysvětlení důležitosti a prospěšnosti hypolipidemické terapie. „Pro názorné vysvětlení dopadu léčení nebo naopak neléčení, nám může posloužit koncept cévního věku, který je zejména v posledních letech prosazován jako motivační nástroj a který má data o tom, že zvyšuje adherenci nemocných k léčbě ve srovnání se standardním přístupem,“ doporučil M. Vrablík a na závěr shrnul klíčová poselství svého sdělení do několika bodů:

• zvykněme si intervenovat hypertenzi a dyslipidemii současně a včas (při diagnóze hypertenze vyšetřit i lipidogram);
• současná léčba může být méně agresivní (mírnější cílové hodnoty znamenají také nižší dávky léků);
• léčba hypertenze a dyslipidemie je dlouhodobá a celoživotní, proto je třeba pacienty přesvědčit o její důležitosti a prospěšnosti;
• využijme informace o cévním věku k motivaci nemocných;
• zjednodušme farmakoterapii používáním fixních kombinací antihypertenziv se statiny.

(čil)