Antikoagulace fragilních a polymorbidních pacientů

Existují důkazy o tom, že vnímání pacienta jakožto „křehkého“ může u lékařů předznamenávat určitou opatrnost při zahajování antikoagulační léčby (nebo přímo neochotu tuto léčbu u těchto specifických nemocných vůbec zahajovat). Zmínil to ve své části sdělení na semináři MasterClass 2021 i Z. Monhart s odkazem na data ještě z „warfarinové“ éry (Hylek EM et al., Stroke 2006). Vyplývá z nich, že nezávislým prediktorem pro nepodání antikoagulace u indikovaných pacientů býval především jejich věk, přítomnost kognitivního deficitu a historie pádů u nemocného. A dle slov přednášejícího tato situace pravděpodobně do jisté míry zůstává stejná i v době rozmachu používání přímých perorálních antikoagulancií (DOACs). Není to škoda? A hlavně – co hrozí?

Křehkost není kontraindikace!

„Jako fragilní pacienty vnímáme především osoby vyššího věku, křehké svou konstitucí či z důvodu přítomných komorbidit,“ bere si během on-line semináře slovo a mikrofon Z. Monhart a cituje další zjištění z výše uvedené publikace: „Ostatně i samotní lékaři v průzkumu uváděli, že u pacientů nezahajují warfarinizaci především kvůli pádům v anamnéze, pokročilým komorbiditám a postižení kognitivních funkcí.“ To může být při léčbě warfarinem do jisté míry možná i pochopitelné, například i kvůli možné kritické nespolupráci při takové léčbě. „V datech evropských i amerických registrů je nicméně ještě stále vidět, že určitým skupinám nemocných se antikoagulace i nyní stále ještě dostává v nižší míře, než by bylo třeba,“ říká s povzdechem Z. Monhart a dodává, že těmto pacientům se nezřídka dostává neúčinné (nebo i nebezpečné) léčby antiagregační. Podávání kyseliny acetylsalicylové namísto antikoagulancií „z opatrnosti“ dle jeho slov (a evidencí) rozhodně není bezpečnější variantou.

Na druhou stranu je ovšem známo, že věk je nezávislým rizikovým faktorem i pro nepříznivou prognózu pacientů s fibrilací síní, a také to, že podání rozumně indikované antikoagulace i křehkým seniorům (včetně těch s rizikem pádu) je přínosné, což podporují data jak z randomizovaných studií, tak metaanalýz (Marinigh R et al., J Am Coll Cardiol 2010; Ruff CT et al., Lancet 2014; Dillinger JG et al., Arch Cardiovasc Dis 2018; Yao X et al., J Am Coll Cardiol 2017; Connolly SJ et al., N Engl J Med 2011). „U přímých perorálních antikoagulancií by věk pacienta neměl být důvodem pro předepisování snížených dávek, pokud k redukci neexistuje odborné doporučení. Neopodstatněné podávání redukovaných dávek těchto léčiv nesnižuje riziko krvácení, avšak zvyšuje riziko cévní mozkové příhody či systémové embolizace, a to až pětkrát,“ konstatuje Z. Monhart a odkazuje sledující kolegy na odbornou literaturu (Turpie AGG et al., Ther Adv Cardiovasc Dis 2017).

Ze studií s DOACs jsou v tomto ohledu k dispozici data poměrně dobrá – autoři Karamichalakis N et al. (J Geriatr Cardiol 2016) dokládají, že subjektů ve věku ≥ 75 let v nich bylo zařazeno více než 30 % (ARISTOTLE s apixabanem 31 %, ROCKET-AF s rivaroxabanem 43 %). A například apixaban vykázal lepší účinnost i bezpečnost než warfarin i v této skupině nemocných (Granger CB et al., N Engl J Med 2011; Halvorsen S et al., Eur Heart J 2014). „V případě tohoto léku tedy jde o dobrou alternativu v antikoagulační léčbě pacientů ve vyšším věku,“ říká Z. Monhart a zmiňuje i další významnou analýzu studie ARISTOTLE: „Podobně dobré výsledky zaznamenal apixaban oproti warfarinu při antikoagulaci osob s rizikem pádu, a to co se týká výskytu cévní mozkové příhody či systémové embolizace, úmrtí z jakékoliv příčiny, ale i hemoragií.“ Tyto výsledky jsou dohledatelné v článku Rao MP et al., Am J Med 2018. A připomíná také lékařům, virtuálně sledujícím seminář na svých obrazovkách, systém FORTA (Wehling M et al., Drugs Aging 2017), který je možné využívat k ověřování vhodnosti a bezpečnosti (nejen) antikoagulační terapie u starších pacientů. „Tato validační klasifikační pomůcka může být pro lékaře vítanou pomocí při výběru účinné a současně bezpečné medikace pro osoby starší než 65 let,“ říká přednášející. Léčiva v ní jsou rozdělena do tříd ABCD dle svého přínosu (a průkazu účinnosti a bezpečnosti). „Vidíte, že i zde je apixaban v indikaci fibrilace síní uváděn ve třídě A,“ ukazuje na virtuálním promítacím plátně autor sdělení.

Neredukovat! Neantiagregovat!

A na letošním semináři MasterClass 2021 jsou prezentována i data osvědčující i již zmiňované neopodstatněné podávání redukovaných dávek DOACs a jím zvýšené riziko cévní mozkové příhody či systémové embolizace, za současného nesnížení rizika významného krvácení. Ze zdroje Alexander JA et al. (JAMA Cardiol 2016) Z. Monhart laserovým ukazovátkem vyznačuje: „Jde o porovnání výskytu významného krvácení u pacientů bez rizikových faktorů pro redukci dávky a těch, kteří měli jeden takový faktor. A z něj vidíte, že pokud bychom neopodstatněně snižovali dávku apixabanu například u pacienta s hmotností pod 60 kilogramů, bylo by to zbytečné, protože riziko u jednoho izolovaného faktoru je nízké.“ Snížení dávky apixabanu je opodstatněné pouze při clearance kreatininu < 30 ml/min nebo při splnění dvou a více rizikových kritérií, je-li clearance kreatininu > 30 ml/min (viz SPC přípravku Eliquis).

Ani již přednášejícím zmíněné podávání kyseliny acetylsalicylové namísto antikoagulační léčby z jisté opatrnosti lékaře, jemuž se určití pacienti mohou – dle slov Z. Monharta – zdát „příliš polymorbidní, příliš staří či příliš křehcí“, rozhodně není bezpečnější variantou. Říká k tomu: „V datech z klinických hodnocení, například studie AVERROES srovnávající apixaban oproti kyselině acetylsalicylové u starších pacientů nebo pacientů vyhodnocených jakožto nevhodných pro terapii warfarinem, je vidět, že pro podskupinu pacientů starších než 75 let apixaban vycházel jednoznačně lépe než kyselina acetylsalicylová, co se týče účinnosti, a neutrální, co se týče bezpečnosti. Podáváním kyseliny acetylsalicylové takovému pacientovi tedy nepřinášíme benefit.“

(red)