Detekce poruch srdečního rytmu – zaměřeno na fibrilaci síní

„U fibrilace síní (FS) – a zvláště pak u jejích subklinických forem – je podstatné, aby byla včas stanovena diagnóza a bezodkladně podniknuta příslušná opatření, tedy včas indikována antikoagulační léčba k prevenci iktů a pacient bez prodlevy zařazen pro případné provedení katetrizační ablace nebo chirurgického zákroku,“ zahajuje své vystoupení před ambulantními kardiology prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA, a v další části své přednášky se podrobněji zaměřuje na význam včasné diagnostiky a úlohu ambulantních specialistů. V práci jim mohou velmi napomoci data z monitorů srdeční činnosti, a jak je z evidencí vidět – především implantačních smyčkových rekordérů, ale i dalších novinek, které se prosazují do používání ve světě i u nás.

Pátrejme bedlivě

Evropská doporučení (Kirchhof P, Eur Heart J 2016) hovoří o tom, že screening FS by se měl provádět u všech osob > 65 let (pomocí 12svodového EKG) a u pacientů v sekundární prevenci by měl být monitoring poruch rytmu intenzivnější (kontinuální monitorace po dobu alespoň 72 hodin). Po arytmických epizodách by se mělo pátrat i v záznamech z implantovaných přístrojů (kardiostimulátorů/kardioverterů). Kromě 12svodového EKG je možné využít i 24hodinové (nebo delší) holterovské sledování, epizodní elektronické záznamníky (spouštěné pacientem nebo s automatickou detekcí poruch rytmu) a implantabilní rekordéry srdeční činnosti. Delší (až několikatýdenní) monitorace EKG má přitom výrazně lepší výsledky než kratší sledování (Hindricks G et al., Europace 2012). Data z moderních záznamových zařízení je nyní možné komfortně získávat i na dálku a efektivně je analyzovat. V zahraničí aktuálně přicházejí na trh i miniaturní záznamové přístroje osazené do adhezivního voděvzdorného pásku a aplikované na pokožku samotným pacientem. Jejich dominanci v aktivním záchytu FS ukázala studie mSToPS (Steinhubl SR et al., JAMA 2018), kde monitor v náplasti odhalil FS rychleji a s vyšší pravděpodobností než standardní metody. Další moderní způsoby záznamu EKG neustále rozvíjejí výrobci v mnoha zemích. Není však třeba zapomínat ani na echokardiografická vyšetření, která také dovedou přispět k odhalení hlavních kardioembolických rizik (Hart RG et al., Lancet Neurol 2014).

„Moderní“ trendy

Moderním trendem v detekci poruch srdeční činnosti se naneštěstí stávají i monitorovací systémy v chytrých zařízeních (hodinkách, telefonech a sondách), které v rukou laika mohou pacientovi (i lékaři) poskytnout spíše medvědí službu. „Tyto technologie se již zanedlouho legálně prosadí i v našem prostředí. Spolehlivé systémy monitorace srdečního rytmu mají – a asi ještě nějaký čas i budou mít – v rukou přeci jen ještě stále lékaři,“ míní M. Táborský. Konkurence „chytrých“ zařízení se není třeba obávat, význam i zodpovědnost kardiologa samozřejmě zůstanou zachovány, především co se týká prevence a léčby FS. „I v České republice by již nyní měla být poměrně dobře nastavena spolupráce mezi ambulantní praxí a kardiocentry, co se týká monitorace srdeční činnosti pacientů,“ míní M. Táborský. Týká se to i detekce a interpretace výskytu AHRE (epizod rychlého síňového rytmu), jimž se věnovalo několik studií (např. TRENDS – Glotzer T et al., Circ Arrhythm Electrophysiol 2009). M. Táborský však vyzdvihuje především studii SOS AF project (Boriani G et al., Eur Heart J 2014), která při 3měsíčním monitorování pacientů (n = 10 000) implantabilním rekordérem ukázala, že cca 8 % osob FS trpí její subklinickou formou (v trvání 1–6 hodin) a že u nich existuje nejvyšší riziko vzniku cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky. „U těchto dříve nediagnostikovaných nemocných je indikování efektivní antikoagulace k prevenci tromboembolických příhod zcela zásadní,“ upozorňuje přednášející. Prevenci tromboembolie u pacientů se subklinickou FS odhalenou implantovaným přístrojem se (i s účastí českých center) aktuálně věnuje studie ARTESiA s apixabanem (přímé antikoagulans – DOAC). Apixaban má přitom v porovnání s warfarinem zdokumentovanou lepší účinnost i bezpečnost napříč věkovými skupinami (Halvorsen S et al., Eur Heart J 2014; Granger CB et al., N Engl J Med 2011) i u osob s různým stupněm postižení renálních funkcí (Hohnloser SH et al., Eur Heart J 2012). A dle evropských guidelines je možné jej upřednostnit u osob s vyšším rizikem gastrointestinálního krvácení před antagonisty vitaminu K i jinými DOACs.

Léčba? Prevence!!!

Management pacienta s epizodami AHRE (i bez klinické FS) přehledně shrnuli Camm J et al. (Europace 2017, 19: 169–179), přičemž dle tohoto zdroje by měli být okamžitě antikoagulováni pacienti s prodělaným iktem či FS a u osob doposud mimo sekundární prevenci je záhodno po FS pátrat, vyhodnocovat i další parametry (typ arytmie, komorbidity, dobu trvání AHRE, riziko, skóre CHA₂DS₂VASc) a antikoagulaci zahájit na základě zvážení těchto faktorů. Při volbě antikoagulans u jednotlivých pacientů (antagonisté vitaminu K vs. přímá antikoagulancia) je možné vycházet ze známého evropského schématu (Čihák R et al., Cor Vasa 2016; 58, e636–e683), které je možné – s přihlédnutím ke specifikům českých podmínek pro úhradu moderní antikoagulační léčby – akceptovat a využít. „Detekce epizod AHRE je jasnou indikací pro zahájení antikoagulační léčby. A z registru GARFIELD-AF je známo, že nízká hodnota TTR (času v terapeutickém rozmezí) je u pacientů s FS prediktorem závažných komplikací a rizika cévní mozkové příhody i úmrtí,“ upozorňuje M. Táborský a dodává: „Je tedy jistě záhodno u vhodných pacientů zvolit a zdokumentovat léčbu tak, aby byly splněny podmínky a preskripční limitace zdravotních pojišťoven a současně byla terapie účinná a bezpečná. Nabízí se především možnost převedení pacienta z warfarinu na DOAC při splnění podmínky ‚2 ze 6‘ – zjištění dvou nevyhovujících výsledků TTR ze šesti měření. Z dosavadní činnosti v tomto směru se zdá, že DOACs by ekonomicky měly být únosnou léčbou u cca 50 % pacientů indikovaných k antikoagulaci.“

Je to kalamita, ale neklesejme na mysli

S narůstající epidemií FS nedostačuje jen instruovat pacienty k selfmonitoringu srdečního tepu (byť je to jistě chvályhodné) a sledovat nemocné s manifestními poruchami srdečního rytmu. Je nutno svou činnost koordinovat s praktickými lékaři, internisty, neurology a dalšími odborníky. „A lékaři v ambulantní sféře by měli především po FS i aktivně pátrat, a to hlavně u doposud asymptomatických osob s vyšším skóre CHA₂DS₂VASc, a zvláště pak u jedinců starších a polymorbidních. Nezapomínejme ani na monitoraci pacientů s palpitacemi, presynkopami, synkopami a s nejasným neurologickým závěrem,“ apeluje v závěru svého sdělení M. Táborský a s povděkem kvituje: „Pro jejich monitorování již naštěstí máme k dispozici sofistikované technologické pomůcky i nezávislá pracoviště pro outsourcing. A pro terapii i prevenci souvisejících komplikací nyní i velmi efektivní a bezpečná léčiva.“

(red)