Farmakologická a nefarmakologická prevence cévní mozkové příhody

„Nevalvulární fibrilace síní je nejčastější setrvalou arytmií a nezávislým faktorem pro vznik ischemické cévní mozkové příhody. Riziko jejího vzniku není u všech jedinců stejné a k jeho stratifikaci se používají různé skórovací systémy, jako například skóre CHA₂DS₂-VASc. Podíl iktů, které je možné přičíst fibrilaci síní, činí u osob ve věku 50–59 let zhruba 1,5 %. Tušíte však, jaké procento je to u osmdesátníků?“ klade řečnickou otázku hned v úvodu svého po internetu vysílaného kongresového sdělení V. Lekešová a vzápětí si na ni sama odpovídá: „Až 23 %! A to není právě málo.“ A riziko vzniku kardioembolizační příhody se též – jak podotýká přednášející – u různých osob s fibrilací síní liší dokonce i v závislosti na morfologii ouška levé srdeční síně (LAA) – dle publikace autorů Di Biase L et al. (J Am Coll Cardiol 2012) toto riziko stoupá od 5% prevalence při tvaru LAA podobném „kuřecímu křídlu“ (chicken wing), přes 10% prevalenci u tvaru „větrného rukávu“ (windsock) a o něco málo rizikovějšího tvaru „kaktusu“ (cactus), až po ouško „květákovité“ (cauliflower) s rizikem vzniku cévní mozkové příhody nejvyšším (20% prevalence). Embolus se v srdci zpravidla nachází právě v prostoru LAA – dle některých zdrojů až v 97 % případů (Manning WJ et al., Circulation 1994).

Jak předcházet ucpání ouška? (ne na ORL!)

„Jak je známo, farmakologická prevence vzniku cévní mozkové příhody – podávání antikoagulancií – se pojí s rizikem klinicky významných hemoragií i mozkových krvácení, a též přímá perorální antikoagulancia mají podobný profil krvácení do gastrointestinálního traktu jako warfarin, snad s výjimkou apixabanu,“ připomíná V. Lekešová a uvádí odkaz na evidenci svědčící o tomto faktu (Ruff CT et al., Lancet 2013; 383:955–962). Co tedy s pacienty, u nichž je podávání antikoagulancií kontraindikováno nebo u nichž antikoagulační léčba selhala či u nich existuje vysoké riziko krvácení? „Na tuto otázku odpověděly studie PROTECT AF a PREVAIL,“ uvádí V. Lekešová s odkazem na analýzu pětiletých dat těchto klinických hodnocení (Reddy VY et al., J Am Coll Cardiol 2017): „Jako vhodná alternativa prevence tohoto typu tromboembolismu se jeví lokální mechanická okluze ouška, jejíž technika se rozvíjí již přes padesát let. Katetrizační typ okluderu pak byl poprvé použit v roce 2001.“

Studie PROTECT AF (zařazující pacienty v letech 2005–2008) prokázala non-inferioritu této metody vůči podávání warfarinu, odhalila však vysoký výskyt periprocedurálních komplikací (včetně tvorby perikardiálního výpotku a periprocedurální ischemické cévní mozkové příhody), později realizovaná (také prospektivní, multicentrická, randomizovaná) studie PREVAIL (zařazující subjekty v letech 2010–2012) již zaznamenala snížení periprocedurálních komplikací na úroveň 2,2 %.

Zákrok samotný se provádí femorálním přístupem a složený okluder je katetrizačně zaveden do pravé síně, poté transseptálně umístěn do levé síně, kde dochází k jeho rozvinutí díky samoexpandibilní konstrukci s polyesterovou membránou. Rizika a komplikace jsou podobného typu jako u katetrizační ablace fibrilace síní, jde většinou o vaskulární komplikace, případy srdeční tamponády, cevní mozkové příhody, embolizace okluderu a může dojít i k úmrtí pacienta.

Jsou i modernější metody?

S nástupem přímých perorálních antikoagulancií (NOACs) bude samozřejmě potřeba provést další randomizované studie, porovnávající použití těchto moderních farmak s uvedenou nefarmakologickou terapií. První taková studie se 415 pacienty již však provedena byla (PRAGUE-17), a to i s účastí českého centra. Přednášející (z onoho centra) k ní uvádí: „Průměrné skóre CHA₂DS₂-VASc subjektů v této studii bylo 4,7 – avšak 25 % pacientů mělo toto skóre nad hodnotou 6. Skóre HAS-BLED pak muselo u zařazených pacientů být nad hodnotou 2. Nebo museli v anamnéze mít krvácení vyžadující intervenci či hospitalizaci nebo vykazovat historii kardioembolizační příhody při antikoagulaci. Celkem bylo randomizováno 181 osob s okluzí ouška levé síně a 201 nemocných léčených přímými perorálními antikoagulancii, většinově apixabanem.“ Primárním endpointem studie byl výskyt ischemické i hemoragické cévní mozkové příhody, tranzitorní ischemické ataky, systémové embolizace, klinicky významného krvácení, úmrtí z kardiovaskulárních příčin, signifikantní periprocedurální komplikace či defektu se vztahem k implantovanému okluderu. V. Lekešová se dostává k prezentaci výsledků řešitelského týmu (Osmančík P et al., Am Heart J 2017; https://doi.org/10.1016/j.ahj.2016.10.003): „Ve studii se neprokázal žádný rozdíl ve výskytu iktů, úmrtí z kardiovaskulárních příčin ani krvácení. Statisticky nesignifikantní rozdíl byl zaznamenán u neprocedurálních hemoragií v neprospěch farmakologické terapie. Uvidíme, jak se tyto hodnoty budou vyvíjet dále – je nutno mít na paměti, že šlo o poměrně rizikové pacienty, kteří byli spíše indikováni k provedení okluze než k antikoagulaci. A i doba jejich sledování je přeci jen prozatím poměrně krátká.“ Není divu – jde o první vlaštovku mezi klinickými výzkumy porovnávajícími NOACs s katetrizační okluzí ouška levé srdeční síně vůbec! Již ovšem následují i další studie, s různě rizikovými pacienty (ASAP-TOO, CATALYST, OPTION, CHAMPION-AF).

„Každopádně – již nyní je vidět, že okluze ouška levé síně je ověřenou účinnou prevencí ischemické cévní mozkové příhody u vysoce rizikových pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro standardní antikoagulaci. Výkon je nízkorizikový a pacienta příliš nezatěžuje. Metoda prokázala non-inferioritu v prevenci kardioembolizačních příhod v porovnání s přímými perorálními antikoagulancii, avšak vznik trombu spojeného se zavedeným okluderem je spojen s vyšším rizikem kardioembolizační příhody,“ uzavírá přednášející své sdělení před webkamerami a ještě dodává: „K rozhodování o volbě farmakologické či nefarmakologické metody prevence cévních příhod u rizikových osob s fibrilací síní by možná bylo záhodno zvát širší okruh odborníků – kromě ošetřujících kardiologů zřejmě i hematology, gastroenterology či jiné specialisty. Ale to je asi na další a delší diskusi.“

(red)