Jak léčit VTE pomocí DOACs? Doma? A co obézní pacienti?

Během 45. angiologických dnů s mezinárodní účastí, konaných v Praze, přednesl doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové příspěvek, v němž shrnul několik zajímavých postřehů o stratifikaci rizika a iniciální léčbě pacientů s venózním tromboembolismem (VTE). Zmínil také doporučení pro použití DOACs u pacientů s vysokou a extrémní tělesnou hmotností. Byla vydána již v roce 2016!

„Je bezpečné léčit přímými perorálními antikoagulancii (DOACs) i pacienty s tělesnou hmotností nad 100 nebo 120 kg?“ zahajuje řečnickou otázkou své sdělení v pražském hotelu Diplomat R. Malý a směruje kolegy přítomné v auditoriu ke správné odpovědi: „Již od roku 2016 jsou v platnosti doporučení vědeckého a standardizačního výboru Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (SSC/ISTH), týkající se podávání DOACs obézním pacientům, která hovoří o tom, že by se tato léčba neměla používat u pacientů s BMI nad 40 kg/m² nebo s hmotností vyšší než 120 kg, jelikož pro pacienty s extrémní hmotností jsou k dispozici jen omezené klinické údaje.“

Ale co když jim už jsou podávána? Pokračovat?

Obézní a extrémně obézní

I dostupné údaje o farmakokinetice a farmakodynamice některých léčiv v populaci subjektů s extrémní hmotností hovoří o možném snížení expozice léku v organismu takového nemocného, o snížení maximální koncentrace léčiva a také o kratším poločasu jeho eliminace, což vyvolává obavy ohledně poddávkování účinnou látkou i u antikoagulancií.

„Jistě, těchto pacientů v našich praxích nevidíme právě zástupy, nicméně měli bychom vědět, jak se i v těchto extrémních případech zachovat,“ říká R. Malý a promítá na plátno shrnutí vhodného postupu u těchto osob.

Autoři doporučení (Martin K et al., J Thromb Haemost 2016;14:1308–1313) radí u osob s vysokou hmotností a léčených DOACs kontrolovat specifické maximum léčiva a jeho prahového množství (prostřednictvím testu anti-FXa pro xabany nebo hmotnostní spektrometrií pro jakékoliv DOAC), a pokud jsou hladiny v očekávaném rozmezí, je dle tohoto zdroje pokračování terapie rozumné. Nicméně pokud se zjistí, že specifická hladina léčiva je nižší, autoři spíše doporučují převést pacienta na antagonistu vitaminu K než upravovat dávku podávaného DOAC. To ostatně konstatuje i pracovní skupina Evropské kardiologické společnosti (ESC) – Rocca B et al., Eur Heart J 2018;39:1672–1686f.

Určitá specifičtější data jsou k dispozici u apixabanu z post hoc analýzy registrační studie AMPLIFY (Lee T et al., ASH Congress 2019, Poster 1152), která ukazují, že ani pacienti s tělesnou hmotností vyšší než 120 kg a léčení tímto DOAC (n = 141) neměli horší výsledky rekurence trombembolismu ani úmrtí na plicní embolii (PE) či žilní trombózu (HŽT) než subjekty léčené enoxaparinem/warfarinem. A co se týká výskytu závažného a klinicky významného nezávažného (CRNM) krvácení, apixaban v této podskupině nemocných dokonce vykázal (statisticky významně) vyšší benefit.

A jak stratifikovat neobézní nemocné s plicní embolií?

Podobně jako v guidelines Americké společnosti hrudních lékařů (ACCP) z roku 2014 se i v doporučeních ESC pro léčbu PE z roku 2019 (Konstantinides SV et al., Eur Heart J 2020;41:543–603) před warfarinem upřednostňují DOACs (u vhodných pacientů – tedy těch, kteří nejsou ve vysokém riziku komplikací).

Je zřetelný trend upřednostňovat i u pacientů s PE, podobně jako u HŽT, léčbu v domácím prostředí. „Dle mého názoru je možné zvažovat časné propuštění nebo domácí léčbu u poloviny z těchto nemocných,“ dovoluje si tvrdit z pozice zkušeného angiologa R. Malý a upozorňuje přítomné: „Ovšem pouze za předpokladu, že budeme mít nemocné dobře stratifikovány. Ostatně s využitím skóre PESI či sPESI to není nic složitého ani nákladného.“

Pomocí prognostického skóre PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) a zjednodušeného sPESI (Simplified Pulmonary Embolism Severity Index) se – echokardiograficky či pomocí vstupní výpočetní tomografie CT – vyhodnocuje případné postižení pravé srdeční komory, nebo i současná dysfunkce myokardu (stanovením troponinu). Pozitivní pacienti jsou klasifikováni do skupiny se středním rizikem a tuto stratifikaci doporučují i aktuální guidelines ESC (IIa).

„Jen malá část normotenzních nemocných zemře na samotnou plicní embolii a klinické skóre může dobře identifikovat osoby s nízkým rizikem komplikací. Navíc se jedná o levnou a neustále dostupnou metodu. Skóre PESI má dobrou reproducibilitu a velkou výpovědní hodnotu – negativní predikční hodnota činí téměř 100 %,“ říká R. Malý a zvídavější návštěvníky kongresu odkazuje na práci autorů Barbero E et al., Performance of early prognostic assesment independently predicts the outcomes in patients with acute pulmonary embolism (Thromb Haemost 2018;118:798–800). Zjednodušené skóre sPESI pak shrnuje parametry, které lékař o daném pacientovi většinou má k dispozici (věk > 80 let, přítomnost malignity, chronické srdeční selhání, tachykardie ≥ 110/min, systolický TK < 100 mm Hg, závažná hyposaturace SpO₂ < 90 %). Při splnění byť jediného z uvedených parametrů již pacient spadá do rizikové skupiny. „A u takového více či méně rizikového nemocného by se domácí léčba ani neměla zvažovat,“ říká R. Malý a informuje, že vysoce rizikových nemocných (ohrožených na životě či vyžadujících trombolýzu/embolektomii) bývá mezi osobami s HŽT/PE cca 12 %.

Iniciální léčba PE

„U vysoce rizikových a nestabilních nemocných s plicní embolií se léčba zahajuje nefrakcionovaným heparinem a dále se uvažuje o reperfuzní léčbě, po stabilizaci je možné pacienta přeložit na standardní oddělení a uvažovat o antikoagulaci s DOACs,“ sděluje R. Malý podrobnosti o iniciální léčbě různě rizikových nemocných trpících PE. U nemocných s vyšším středním rizikem je nutná hospitalizace na JIP a hemodynamické monitorování po dobu 48–72 hodin, v případě hemodynamické stability je dále možná antikoagulační léčba s DOACs, samozřejmě s respektováním příslušného dávkovacího schématu toho kterého léku. Pacientům s PE (nebo s léčenou VTE indikovanou k hospitalizaci) s nižším středním rizikem je možné podávat DOACs od 1. dne (konkrétně apixaban/rivaroxaban, dabigatran/edoxaban po předléčení nízkomolekulárním heparinem), a též 20–25% skupině nízkorizikových pacientů s PE (a ambulantně léčenou VTE) se může podat apixaban/rivaroxaban od 1. dne.

Algoritmus řízení léčby PE

„Co se iniciální léčby plicní embolie týká, my ve spolupráci s kolegy z oddělení urgentní medicíny například využíváme vlastní schéma pro zahájení této terapie,“ přidává praktické informace R. Malý: „Pokud máme u pacienta objektivně prokázanou plicní embolii pomocí CTAG či ventilačně-perfuzním scanem, stanovujeme skóre sPESI, a je-li u nemocného zjištěno nízké nebo nulové riziko, přecházíme ke stanovení možné srdeční dysfunkce nebo poškození srdečního svalu dle kritérií ESC. Není-li myokard postižen, zvažujeme antikoagulační léčbu v domácím prostředí – za předpokladu, že nejde o pacienta s již probíhající antikoagulační léčbou, trombocytopenií, těžkou renální insuficiencí, závažným onemocněním jater či o gravidní ženu nebo není jiný důvod pro hospitalizaci.“

Ambulantní léčba PE je vhodná – nízké riziko komplikací má 20–30 % z těchto pacientů, většina bývá hemodynamicky stabilní, v mortalitě na plicní embolii je zaznamenáván klesající trend, ambulantní léčba je shodná s již etablovanou domácí léčbou VTE, guidelines (ACCP 2016, ESC 2019) u vybraných jedinců tento typ řešení umožňují a i DOACs jsou pro tento typ farmakoterapie atraktivní volbou (zvláště single-drug approach apixabanem a rivaroxabanem).

„A jak vyplývá z dat o použití DOACs v léčbě HŽT/PE, v porovnání se standardní terapií enoxaparinem/warfarinem se jedná o léčbu účinnou a bezpečnou – u apixabanu dokonce i s výhodou významně nižšího rizika gastrointestinálního krvácení,“ dodává R. Malý odkaz na údaje z registrační studie apixabanu (AMPLIFY – Agnelli G et al., N Engl J Med 2013;369:799–808) a zakončuje své vystoupení.

(red)