Jak optimalizovat screening fibrilace síní v těchto časech?

Prevalence fibrilace síní (FS) se v budoucích letech u osob starších 65 let rozhodně nesníží, jak ostatně ve své práci demonstrují Di Carlo A et al. (Europace 2019). A nové případy FS je možné s rostoucím věkem pacientů detekovat s narůstající frekvencí již nyní, jak sledují lékaři v klinické praxi a jak i publikovali v metaanalýze 15 studií ze 13 zemí (n = 100 874) Lowres N et al. (Heart Lung Circ 2018). „Při screeningu osob mladších 65 let zaznamenáme FS u méně než 1 %, zatímco u starších pacientů u 1–3 %. Tito jedinci s vyšším skóre CHA₂DS₂-VASc jsou také vystaveni vyššímu riziku vzniku iktů a mohou tak i více profitovat z antikoagulační léčby,“ podotýká v úvodu svého digitálního sdělení E. Svennbergová a zmiňuje i Guidelines ESC pro screening fibrilací síní (Kirchhof P et al., Eur Heart J 2016), které pro oportunistické pátrání po FS u rizikových pacientů uvádí právě tento věkový limit (doporučení třídy I, úroveň důkazů B). Systematický screening FS elektrokardiografickým vyšetřením (EKG) je pak dle těchto doporučení možné zvažovat u osob starších 75 let nebo pacientů s vysokým rizikem iktu (třída IIb, úroveň důkazů B).

Nový koncept screeningu FS?

Sami pacienti spadající do rizikové skupiny si mohou pravidelnost srdeční akce kontrolovat v domácích podmínkách, nyní i o něco pohodlněji díky moderním technologiím – nejen kontrolou tepu nebo tlakoměrem, ale i fotopletysmograficky chytrými hodinkami, fitness náramky a mobilními telefony. Vzhledem k nižší senzitivitě a specificitě těchto metod je však jejich výsledky nutno ověřovat pomocí EKG. Měření EKG se nyní již prosazuje i do mobilních a přenosných zařízení a u nich již ověření ambulantním EKG vyšetřením není nutné (Zungsontiporn N, Link MS, BMJ 2018). Výtěžnosti jednotlivých metod (palpačně, EKG monitorem, implantabilním přístrojem) vzhledem k riziku cévní mozkové příhody uvádí například Freedman B et al. (JAMA Cardiol 2019;4:91–92) – se vzrůstající intenzitou měření stoupá i pravděpodobnost záchytu FS (od 1,4 % případů při palpaci k 22–34 % celoroční kontinuální monitorací) a současně klesá riziko iktů. „Pravděpodobnost záchytu FS tedy nezávisí jen na její prevalenci v populaci, ale také na metodě, kterou k detekci použijeme. Díky zachycení opakovaných fibrilací síní při intenzivnějším sledování srdeční činnosti je tak možné rizikovým pacientům včas podat antikoagulační terapii. Diskuse se stále ještě vedou o indikaci antikoagulace v případě záchytu sporadických fibrilací síní při kontinuální monitoraci, například pacemakerem – zde si ještě budeme muset počkat na výsledky dalších výzkumů, co se týká její vhodnosti,“ říká E. Svennbergová.

Optimalizace (a technologií) není nikdy dost

Přínos a spolehlivost nových technologií pro screening FS již byly klinicky hodnoceny – studie Apple Heart Study (Perez MV et al., N Engl J Med 2019) se například zúčastnilo téměř 420 000 osob s chytrými hodinkami iWatch a zaznamenané nepravidelnosti srdečního rytmu byly následně ověřeny certifikovanou EKG monitorací. Z této kohorty byla nová FS zachycena u 0,04 % účastníků (což není mnoho). E. Svennbergová však upozorňuje: „Musíme si uvědomit, že této studie se zúčastnili především mladší lidé, věkový průměr byl 41 let. Jen přibližně 6 % subjektů bylo starších 65 let, přičemž u nich záchyt síňové fibrilace činil 0,26 %. Výsledky jsou do jisté míry zkresleny i tím, že ze sledování se během roku ztratil velký podíl zařazených jedinců.“

Pokud se ovšem u starších jedinců podaří překonat respekt z technologických „hejblátek“, mohou být výsledky screeningu FS i poměrně dobré. „V naší švédské studii STROKESTOP jsme již před několika lety intermitentním sledováním EKG v období dvou týdnů pomocí přenosného jednosvodového monitoru nechali po edukaci zaznamenávat pravidelnost své srdeční akce bezmála 29 000 seniorů ve věku 75–76 let a ze 7 173 zařazených členů experimentální skupiny jsme novou fibrilaci síní následně ambulantně zachytili u 3 % z nich a u dalších 2,1 % známou fibrilaci síní bez terapie antikoagulancii,“ odkazuje přednášející na zdroj podrobnějších dat (Svennberg E et al., Circulation 2015;131:2176–2184) a pochvaluje si i skvělou compliance těchto subjektů. Technologie tedy nemusejí být problémem ani ve vyšším věku.

„Tím jsme však snahy o další optimalizaci managementu pacientů se síňovou fibrilací a boj o vyšší výtěžnost monitorace EKG nevzdali – v doposud probíhající studii STROKESTOP II se nyní snažíme zvýšit pravděpodobnost záchytu atriálních fibrilací zařazením specifického biomarkeru, jejž posuzujeme u osob, které screening podstupují. A v podskupině subjektů s hodnotou NT-proBNP ≥ 125 ng/l se nám podařilo sledovanou poruchu rytmu zachytit u 4,4 % osob,“ pochvaluje si E. Svennbergová vylepšenou metodiku, zachycenou v publikaci Gudmundsdottir K et al. (Europace 2020;22:24–32).

A k čemu to je dobré?

„Odrazí se však kvalitnější screening fibrilace síní ve snížení rizika iktu?“ klade si E. Svennbergová řečnickou otázku a odpověď se snaží kolegům naslouchajícím na druhé straně internetu zdůvodnit prezentací pětiletého následného sledování účastníků pilotní studie klinického hodnocení STROKESTOP (a citací zdroje Engdahl J et al., Europace 2018): „V této pilotní studii realizované v jednom menším centru se ukázalo, že před realizací screeningu byl záchyt fibrilace síní výrazně nižší než po něm, a také to, že před screeningem byli pacienti i neadekvátně antikoagulačně léčeni. Po pětiletém následném sledování účastníků bylo zjištěno téměř dvojnásobně častější používání léků ze skupiny DOACs, než tomu bylo před screeningem. A ve sledované a screenované populaci i významně poklesla incidence iktů: ze 14,5 případů na 1 000 účastníků/rok na 9,1.“ Autorka tohoto digitálního sdělení v rámci kongresu ESC 2020 je tedy toho názoru, že screening fibrilace síní může riziko CMP vskutku snížit, byť náklady na takový monitoring mohou být značné. Při redukci 8 případů mrtvice a prodloužení životů nemocných o 11 let (to bylo zjištěno následně provedenou analýzou hypotetických modelových jedinců) však jsou, dle jejího názoru, i vynaložené dodatečné náklady ve výši 6 583 EUR na každou neutrpěnou CMP opodstatněné (Aronsson M et al., Europace 2015).

Hudba budoucnosti z USA

Nedalekou budoucnost ilustruje přednášející na datech nedávno realizovaného výzkumu z Mayo Clinic, který využíval schopnosti umělé inteligence při odhalování lidskému oku skrytých vzorců normálního srdečního rytmu, svědčících o hrozbě FS. Analýzou EKG záznamů téměř 181 000 nemocných s normálním sinusovým rytmem dovedla umělá inteligence označit osoby vystavené riziku FS s mimořádnou přesností (Attia ZI et al., Lancet 2019;394:861–867).

„Budoucnosti se tedy v oblasti screeningu fibrilace síní snad nemusíme obávat,“ říká optimisticky v závěru své poněkud futuristicky pojaté přednášky E. Svennbergová a vyjmenovává další studie, které se tomuto tématu podrobně věnují: SAFER (https://www.safer.phpc.cam.ac.uk/about-screenforaf/aims-and-objectives), LOOP (NCT02036450) a GUARD-AF (NCT04126486). Následné výzkumy by se dozajista měly zaměřit i na další zvyšování účinnosti a dostupnosti těchto metod a také na jejich nákladovou efektivitu. A kvůli aktuální pandemii bude budoucnost screeningu poruch srdečního rytmu možná stále těsněji provázána s nastupujícími prostředky a postupy telemedicíny, o nichž se již odborné společnosti ve svých pokynech ostatně zmiňují již nyní (Varma N et al., J Am Coll Cardiol 2020, DOI:10.1016/j.jacc.2020.06.019).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během kongresu ESC 2020 virtuálně přednesla:
Emma Svennbergová, M.D., Ph.D., FESC
Department of Cardiology, Danderyd University Hospital; Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko