Kardiaci ze západní Evropy nejsou o mnoho edukovanější než ti z její východní části

„Integrované péči o pacienta s fibrilací síní se široce věnují již guidelines ESC z roku 2016,“ zmiňuje v úvodu svého sdělení H. Heidbuchel s odkazem na jejich autory (Kirchhof P et al., Eur Heart J 2016) a připomíná kolegům sledujícím jeho kongresové vystoupení: „Jde o čtyři hlavní pilíře, na nichž má stát úspěšná léčba pacienta s fibrilací síní – kromě uplatnění vhodných technologií, léčebných prostředků a multidisciplinárního přístupu jde především o aktivní zapojení pacienta do terapeutického managementu. Což znamená, že by měl mít centrální roli v celém procesu, být kvalitně edukován, podporován v péči o své zdraví a informován o svém podílu na rozhodování o péči, které se jeho osobě dostává.“

Integrovaný management je efektivní – dokazují to i realizované analýzy, metaanalýzy a konfirmační studie (Hendricks J et al., Eur Heart J 2012; Steward S et al., Lancet 2015; Gallagher C et al., Heart 2017; Guo Y et al., N Engl J Med 2020). A nejen to – prokázána byla již i nákladová efektivita důsledného uplatňování integrované péče o pacienta s FS, co se týká redukce hospitalizací (Hendricks J et al., Europace 2013).

Kdo má vědět více – lékař, nebo pacient?

Kdo má vědět o fibrilaci síní více – lékař, nebo pacient, jenž jí trpí? I na toto téma byly provedeny zajímavé studie – jedna z nich (IMPACT-AF) například zahrnula 2 281 nemocných s FS léčených perorálními antikoagulancii (87 % antagonisty vitaminu K – VKA) ve 48 centrech po celém světě (Argentina, Brazílie, Čína, Indie, Rumunsko) a sledovala je po dobu 12 měsíců. A zjistila, že pacienti dobře (off-line i on-line) edukovaných lékařů vykazovali významně lepší výsledky (Rao MP et al., Am Heart J 2016). „Je tedy vidět, že o fibrilaci síní a moderní léčbě by – nepřekvapivě – měli být rozhodně kvalitně informováni lékaři,“ komentuje H. Heidbuchel a připomíná, že ačkoliv studie nebyla koncipována pro statistický průkaz srovnání klinických parametrů, přesto ukázala, že i výskyt iktů byl oproti kontrole nižší (poloviční) u pacientů dobře edukované skupiny lékařů (Vinereanu D et al., Lancet 2017). Podobná studie aktuálně probíhá v Evropě (STEER-AF Project) a první fáze již byla publikována – zaměřovala se na průzkum dopadů edukace lékařů (i všeobecných a neurologů, nejen kardiologů), přičemž identifikovala osm hlavních oblastí, v nichž by se tito odborníci při péči o pacienty s FS měli hlouběji vzdělávat (Heidbuchel H et al., Europace 2013), a ve druhé fázi bude v těchto doménách hodnocen dopad cílených odborných edukačních programů (realizovaných ve Francii, Itálii, Německu, Španělsku, Velké Británii a Polsku) oproti kontrole (Bunting BV et al., Eur Heart J 2020), a to včetně zapracování informací z doporučení ECS 2020 pro management FS (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020). Že evropští odborníci informace o FS dlouhodobě nepodceňují, o tom dle slov přednášejícího svědčí i zájem o materiál EHRA Practical Guide to NOAC Use in AF, jenž je určen pro lékaře zapojené do antikoagulace nemocných s FS (s celosvětově distribuovanými > 500 000 výtisky) a letos vyjde jeho již 4. vydání (www.NOACforAF.eu)

„Avšak pozor!“

Autor sdělení nicméně varuje: „Avšak pozor! Kvalitně musí být o svém onemocnění informován také pacient!“ Poměrně překvapivé je totiž zjištění, že ani na jeho belgickém pracovišti rozhodně ne všichni pacienti (n = 466) byli, jak se dotazováním zjistilo, o své FS náležitě informováni – konkrétně třetina z nich (28 %) si ani nebyla vědoma, že takovou poruchou srdeční činnost trpí (ani rok od diagnózy), více než 33 % nevědělo, že při FS hrozí ischemické komplikace, o riziku krvácení při antikoagulaci nebylo nic známo přes 35 % z nich a přes 69 % nemělo ponětí, že FS může probíhat asymptomaticky! A více než 67 % nemocných nevědělo, co dělat, když zapomenou užít dávku svého antikoagulancia (Desteghe L et al., Int J Cardiol 2016). Jak komentuje H. Heidbuchel: „Nad tím bychom se měli v ordinacích a klinikách rozhodně zamyslet. Doporučení význam edukace pacientů zdůrazňují, i když neříkají, jak má přesně probíhat. A je samozřejmě všem známo, že je časově náročná, ať se již snažíme předat i jen ty nejzákladnější informace o onemocnění, souvisejících rizicích, léčbě nebo i když pacienty odkazujeme na další podpůrné materiály nebo on-line zdroje.“ Edukace lékařem z nejrůznějších důvodů také nebývá „ušita na míru“ jednotlivým pacientům a nezohledňuje většinou ani míru jejich chápání a znalostí. A tak i její dopady mohou být nedostatečné.

JAKQ – nic není jen jako

K optimalizaci a zefektivnění edukace pacientů s FS byl vyvinut příhodný (a rozsáhle validovaný) dotazník JAKQ (Jessa Atrial fibrillation Knowledge Questionnaire), který pomocí 16 jednoduchých otázek lékaři napomáhá v identifikaci oblastí, v nichž má před ním stojící/sedící/ležící nemocný největší informační deficity, a tak může interakci lékař–pacient zlepšit (Desteghe L, Heidbuchel H, Europace 2017). Dotazník je možné lehce adaptovat na místní podmínky dané kardiologické praxe a výsledky práce s ním již publikovali i polští kolegové (Konieczyńska M et al., Kardiol Pol 2018), kteří (podobně jako kardiologové v Rumunsku) potvrdili, že ani ve východní Evropě není více než polovině pacientů s FS známo, že jejich onemocnění má vztah k jejich životnímu stylu (v Belgii 52,8 %). Následné vyhodnocení cílené edukace na základě odhalených znalostních deficitů u pacienta pak ukazuje, že efektivita takové komunikace významně roste a skóre dosažených znalostí o FS u takto edukovaných pacientů jsou vyšší i po 12 měsících (Desteghe L et al., Eur J Cardiovasc Nurs 2019). „My práci s pacienty v této době ještě zrychlujeme – e-mailem je vyzveme k vyplnění on-line dotazníku a na základě výsledku dané osobě ihned odesíláme cílené edukační materiály a webové odkazy z oblasti, v níž má mezery,“ vysvětluje H. Heidbuchel kolegům, kteří takovou pomůcku prozatím ve své práci nepoužívají. A samozřejmě jsou pacientům s FS pro tento účel již k dispozici i podobně „chytré“ aplikace, jako je například AF-EduApp.

Že takové snahy mají význam a dávají dobrou zpětnou vazbu, potvrdila i australská studie HELP-AF (Sanders P et al., ESC Congress Paris 2019), následovaná edukačními návštěvami realizovanými středním zdravotnickým personálem nebo farmaceutem u pacientů (Gallagher et al., JACC Clin Electrophysiol 2019) – díky takovým intervencím došlo u takto nemocných k významnému snížení primárního endpointu, a sice počtu neplánovaných hospitalizací.

„Edukaci pacientů s fibrilací síní i sebe samých bychom měli provádět dle příslušných doporučení v intencích integrované péče – čas a energii lékařům v této souvislosti mohou uspořit pomůcky, pomocí nichž vyhodnotí úroveň vědomostí pacienta o dané oblasti. A také přesun od podávání všeobecných sdělení všem, kdo projdou ordinací, k cílenému poskytování relevantních a stručných informací. Moderní pomůcky nám v tom rozhodně mohou být nápomocné,“ zakončuje H. Heidbuchel své belgické sdělení na amsterdamském kongresu.

(red)