Přeneseme screening fibrilace síní na pacienty?

Přímá perorální antikoagulancia (DOACs) již byla od přelomu roku schválena také pro první linii prevence cévní mozkové příhody a systémové embolizace u pacientů s fibrilaci síní bez předléčení antagonistou vitaminu K, a to v případě splnění alespoň jednoho z těchto předpokladů na straně pacienta: věk ≥ 75 let, hypertenze, diabetes mellitus, symptomatické srdeční selhání (třídy NYHA ≥ II). Jak řekl na kongresu i MUDr. Jiří Veselý, vedoucí lékař kardiologie zdravotnického zařízení EDUMED, s. r. o., v Broumově, jde o léky, které dokážou podstatným způsobem ovlivnit prognózu českých pacientů s fibrilací síní (FS), jichž aktuálně mezi obyvatelstvem je, dle jeho slov, řádově kolem 500 000. „Pokud chceme fibrilaci síní u našich pacientů dobře léčit, musíme ji i dobře diagnostikovat,“ dodává jedním dechem a rozvíjí tuto myšlenku ještě dále: „A pokud chceme fibrilaci síní kvalitně diagnostikovat nebo jí zabraňovat, musíme ji v co největší míře odhalovat a také realizovat efektivní screeningové programy. Ještě poměrně nedávno se fibrilace síní u nemocných ve velké části manifestovala až cévní mozkovou příhodou. V této věci se snad situace v posledním období již o něco málo zlepšila, rezervy však dozajista jsou.“ To zcela určitě, nejsou daleko doby, kdy u více než 25 % pacientů s cévní mozkovou příhodou (CMP) a FS byla FS do okamžiku iktu nediagnostikována (Friberg L et al., Stroke 2014).

Základem je kvalitní screening

„Chceme-li intenzivněji a kvalitněji pátrat po osobách s fibrilací síní, musíme se rozhodně zaměřit především na vyšší věkové skupiny,“ pronáší dále J. Veselý s odkazem na publikaci Krijthe VP et al., Eur Heart J 2013, která ukazuje, že v Evropské unii stoupá (a nadále bude stoupat) podíl pacientů s FS ve věku > 75 let. Platné guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) v tomto ohledu doporučují provádět oportunní screening měřením tepové frekvence či natočením EKG (záznamem EKG křivky na papír) při kontrolách pacientů starších než 65 let (IB), informovat osoby podstupující takový screening o významu a léčebných důsledcích detekce FS (IB) a také pravidelně kontrolovat případné záznamy tachykardie typu AHRE (Atrial High Rate Episode) v jim implantovaných přístrojích (IB) – a u těch s AHRE dále monitorovat EKG za účelem prokázání FS, přičemž systematický screening EKG k odhalení FS je možné zvážit u pacientů starších než 70 let nebo osob s vysokým rizikem CMP (IIaB) – viz Hindricks G et al., Eur Heart J 2020.

„S dnešním rozvojem technologie a nositelných přístrojů se stále více rozšiřuje paleta toho, co můžeme u pacientů při pátrání po fibrilaci síní využít. Je to spotřební elektronika – od chytrých telefonů přes pletysmografy v sofistikovaných hodinkách až po další gadgety, které se časem budou dozajista ještě rozvíjet a přibližovat stále více i jiným než mladým lidem. Bude stále více možné zapojit je do dlouhodobého monitorování srdeční akce a jejích poruch. Je totiž podstatné, který konkrétní způsob screeningu zvolíme a jaký časový úsek u pacienta monitorováním pokryjeme. Budeme-li opakovaně realizovat krátká EKG vyšetření, bude samozřejmě pokrytí mnohem lepší a záchyt poruch srdečního rytmu bude mnohem větší než při třicetisekundovém vyšetření jednou za půl roku. S využitím nositelné elektroniky očekávatelně klesnou i náklady na takový screening, byť analýza dat může být jistě náročná, i časově.“

Největší výtěžnost (až 34 %) a záchyt FS (a také nejmarkantnější snížení rizika CMP) je samozřejmě možné očekávat při průběžném záznamu EKG (například implantovaným detektorem) – jak uvádí Freedman BF et al. (JAMA Cardiol 2018), nicméně náklady na takové sledování (a vyhodnocování záznamů) jsou pro zdravotnický systém samozřejmě také nesrovnatelné.

Skandinávie jede!

„Screening fibrilace síní elektronickými pomůckami u starších osob již přitom v klinických studiích hodnocen byl – například v nedávno prezentované švédské studii STROKESTOP v oblasti Stockholmu přes 3 500 pacientů, kteří již dosáhli 75 let věku, 14 dní po sobě provedlo jednoúčelovým monitorem záznamy EKG a porovnáním se stejně početnou kontrolní skupinou se zjistilo, že kromě iniciálního záchytu při vstupním měření bylo epizod fibrilace síní zachyceno ne právě málo i ve zbytku sledovaných dvou týdnů,“ komentuje J. Veselý studii týmu Svennberg E et al., publikovanou v Circulation 2015. Má však význam provádět plošný screening FS u všech jedinců starších 75 let? Na tuto otázku se pokusila odpovědět další skandinávská studie (doposud probíhající) STROKESTOP II, z jejíchž již prezentovaných dat je vidět, že výtěžnost screeningu FS u osob s hladinou parametru NT-proBNP < 125 ng/l po jednom vstupním EKG (n = 2 549) činila pouhých 0,04 %, zatímco ve vysoce rizikové skupině s NT-proBNP ≥ 125 ng/l (n = 3 755) byla výtěžnost FS po jednom vstupním vyšetření a dvojtýdenní intermitentní monitoraci EKG plných 4,4 %, přičemž 95 % těchto pacientů zahájilo léčbu perorálním antikoagulanciem (Gudmundsdottir K et al., Europace 2020). „I tak jednoduchým laboratorním vyšetřením je tedy možné efektivně selektovat vhodné subjekty pro screening fibrilace síní a současně snížit zátěž pro zdravotnický systém,“ míní J. Veselý a pokládá řečnickou otázku, která již možná i hlodá v hlavách naslouchajících: „A napomůže takové odhalení fibrilace síní ke zlepšení prognózy našich pacientů?“ Odpověď – napomůže! Skrývá se i v datech švédské populační studie s 848 účastníky ve věku 75–76 let s ručním sledováním EKG v období 2 týdnů – incidence CMP se ve skupině, která absolvovala screening FS, po 5letém sledování významně snížila (p = 0,003), oproti minimální změně v kontrolní kohortě (Engdahl J et al., Europace 2018).

A lepší výsledky zaznamenali i pacienti v samotné studii STROKESTOP – ischemických CMP bylo ve skupině po absolvovaném screeningu významně méně než v kontrolní skupině (HR 0,76; p < 0,001), jak ukazují novější data analýzy týmu Svennberg E et al. (Lancet 2021).

Další studie běží

Ve svém sdělení J. Veselý dále zmiňuje dánskou studii LOOP, v níž se u osob starších než 75 let prakticky v primární prevenci (jen 1/6 subjektů po CMP) využívala mnohem invazivnější technologie (implantovaný smyčkový záznamník EKG). Oproti kontrolám byla u monitorem sledovaných pacientů FS zachycena 3× častěji (u 32 % vs. 12 %), i když v primárním cíli (výskyt CMP/systémové embolizace) nebyl zachycen statistický rozdíl (byť trend s 20% redukcí ano) a ani celkovou mortalitu se ovlivnit nepodařilo (Svendsen JH et al., Lancet 2011).

V oblasti screeningu FS u starších osob tedy ještě určitá bílá místa jsou, nicméně probíhá několik studií, které vyhledávají vhodné pacientské populace pro screening, vyhodnocují správnou věkovou hranici, za níž by měl být plošněji uplatňován, analyzují, zda se přiklonit ke kontinuální, či intermitentní monitoraci EKG a mimo jiné zkoumají i poměr jeho rizika/přínosu právě u starších osob. Přednášející k tomu v závěru svého sdělení říká: „A pak je tu otázka sekundární prevence cévní mozkové příhody nebo třeba významu detekované subklinické fibrilace síní, kterou aktuálně zkoumá například studie ARTESiA s pacienty léčenými apixabanem. Nechme se překvapit budoucími objevy, jde o vskutku živou oblast medicíny.“

(red)