Vybrané klinické situace v prevenci CMP u fibrilujících pacientů

Přímá perorální antikoagulancia (DOACs) jsou schválena v sekundární prevenci cévní mozkové příhody (CMP) u pacientů s fibrilací síní (FS). Následující text je zaměřen na některé klinické situace a léčebné metody, které se použití DOACs v této indikaci týkají. Komentuje MUDr. Terézia Švarcová, která působí v interní ambulanci I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové.

Dostatečnou bezpečnost a účinnost DOACs při elektrické kardioverzi (EKV) jednoznačně potvrdilo několik klinických studií (Nagarakanti R et al., Circulation 2011; Flaker G et al., J Am Coll Cardiol 2014; Piccini JP et al., J Am Coll Cardiol 2013; Plitt A et al., Clin Cardiol 2016). V rámci studie EMANATE (Ezekowitz M et al. – oral presentation at ESC 2017) nebyla při provádění EKV kryté apixabanem (n = 753) ve srovnání s warfarinem (n = 342) pozorována žádná (!) CMP. Totéž platilo pro jeho redukovanou dávku (n = 747), zatímco ve větvi s warfarinem proběhlo celkem 6 iktů. Také krvácivé příhody se v apixabanové větvi vyskytovaly méně. Na co se zaměřit při rozhodování o EKV pacientů léčených DOACs?

Kdy provést elektrickou kardioverzi?

Nejprve je třeba zvážit, jak dlouho vůbec FS trvá. Důležitá je pečlivá anamnéza. „Pokud FS trvá méně než 48 hodin, pak je třeba podat nasycovací dávku DOAC či nízkomolekulárního heparinu (LMWH) ≥ (2)–4 hodiny před EKV. Jestliže byla FS prokázána více než před 48 hodinami (nebo s neznámou dobou trvání), pak je nutné nemocné účinně antikoagulovat 3 týdny před a 4 týdny po odložené EKV,“ vypočítává T. Švarcová. Při trvání FS ≥ 48 hodin může být EKV prováděna jako tzv. časná (symptomatičtí, selhávající nemocní s rychlou odpovědí komor) – zde je před vlastním výkonem třeba provést transezofageální echokardiografii k vyloučení trombózy levé síně a jejího ouška.

Před provedením tzv. pozdní EKV (po 3 týdnech užívání DOAC) je nutné ověřit adherenci pacienta – na ni kladou doporučení velký důraz (Čihák R et al., EHRA Practical Guide 2018). „Stanovení plazmatické hladiny konkrétního DOAC informuje jen o stavu za posledních 12–24 hodin, nikoliv o jeho užívání zpětně za několik týdnů. Je tedy velmi vhodné získat podpis pacienta, kterým potvrdí, že předepsaná léčiva užíval po celou doporučenou dobu před výkonem,“ upozorňuje T. Švarcová.

Pro případ nálezu trombu v levé síni (potvrzeného transezofageální echokardiografií) zatím nejsou dostupná „silná“ data, která by jasně definovala další postup. EKV je třeba každopádně odložit a lze podat jak DOAC (na základě výsledků studií by měly být podle odborných společností preferovány apixaban či rivaroxaban), tak warfarin.

Důležité je i rozhodnutí o trvání antikoagulace po EKV. Doživotně by měli být antikoagulováni muži se skórem CHA₂DS₂VASc ≥ 1 a ženy ≥ 2. Při trvání FS delším než 48 hodin a se skórem 0 (muži) a 1 (ženy) by měla antikoagulace probíhat 4 týdny. Pro krátké trvání arytmie (se skórem 0/1) jsou data týkající se trvání antikoagulace spíše nejasná.

Je třeba mít na paměti, že i dobře antikoagulovaní nemocní mohou mít srdeční tromby. Přibližně 1,6–2,1 % takových jedinců má totiž před radiofrekvenční ablací pro FS trombus nebo sludge v levém oušku, přičemž riziko vzniku trombu koreluje se skórem CHADS₂ (u CHADS₂ = 0 je incidence trombu ≤ 0,3 %, u CHADS₂ ≥ 2 je > 5 %). „Pro běžnou klinickou praxi by mělo platit, že čím vyšší je riziko tromboembolie (TE), tím intenzivněji by mělo být zvažováno jícnové echo,“ míní T. Švarcová a pokračuje ilustrativní kazuistikou:

Co zajímá internistu?

V osobní anamnéze 76letého muže je paroxysmální FS (7hodinový paroxysmus na holterovském EKG), jedná se o hypertonika a diabetika s ICHS (po STEMI/Q spodní stěny v roce 2006) a systolickou dysfunkcí. Byla provedena PCI ACD s implantací DES. Ejekční frakce levé komory 35–40 %, v roce 2016 byla realizována koronarografie – bez nové patologie. Potvrzeno bylo srdeční selhání ischemické etiologie s dušností NYHA II, chronická renální insuficience (stupeň 2, clearance endogenního kreatininu 60 ml/min), cefalea (s negativním CT mozku a neurologickým vyšetřením). Na EKG byl potvrzen sinusový rytmus, RTG plic s akcentovanou vaskulární kresbou. Warfarin byl vysazen pro opakované pády a kolísavé INR, následně „zaměněn“ za kyselinu acetylsalicylovou (ASA). Nemocný obecně užíval spíše krátkodobě působící přípravky, včetně ibuprofenu 3× týdně, kvůli přetrvávajícím bolestem hlavy.

Doporučení říkají, že je třeba stanovit riziko tromboembolie (v tomto případě bylo skóre CHA₂DS₂VASc 6 a HAS-BLED 4). „Během tlakového holteru byly potvrzeny pády v dopoledních hodinách – při hypotenzi, v dalším průběhu dne pak vysoký krevní tlak. Je zřejmé, že náš pacient má potencionálně modifikovatelné rizikové faktory pro krvácení v případě antikoagulace“, konstatuje T. Švarcová, s tím, že recentní doporučení ESC z roku 2016 říkají, že je lépe hodnotit a modifikovat právě tyto faktory než riziko krvácení podle skóre HAS-BLED: „Pokud bude v tomto případě úspěšně eliminována nekorigovaná hypertenze a spotřeba NSA, bude zaměněn warfarin (či ASA) za DOAC, a bude redukována spotřeba alkoholu, pak se lze domnívat, že skóre HAS-BLED poklesne ze 4 na 1.“

Je tedy možné pacienta s hodnotami CHA₂DS₂VASc 6 a HAS-BLED 4, navíc s opakovanými pády v anamnéze, léčit pomocí DOACs? Určitě ano – jak již bylo řečeno, je třeba odstranit modifikovatelné rizikové faktory (podat dlouhodobě působící přípravky, zkorigovat krevní tlak – což by mělo vést k vymizení pádů a cefaley, následně přerušit medikaci NSA). „Při antikoagulační léčbě by pacient musel spadnout 295krát, aby riziko subdurálního hematomu převážilo přínos antikoagulace. Navíc pouze jeden pád z dvaceti mívá klinický dopad,“ doplňuje T. Švarcová. ASA (Anopyrin 100 mg, 0-1-0) byla zaměněna za apixaban (Eliquis 5 mg, 1-0-1), podle studie AVERROES (Connolly SJ et al., 2011) s apixabanem by totiž ASA v prevenci ischemické CMP u pacientů s FS neměla být vůbec používána.

DOACs a některé další speciální klinické případy

Případné operační výkony s malým rizikem krvácení (typicky extrakce zubů) mohou být podle EHRA Practical Guide 2018 bezpečně prováděny v ambulantních zařízeních s aplikací lokálních hemostatických prostředků, bez přerušení antikoagulace nebo pouze s vynecháním ranní dávky DOAC.

A jak jsou DOACs účinná u obézních, jejichž počty trvale narůstají (například ve studii ARISTOTLE jich bylo 40 %)? Obezita je obecně spojena s vyšším průtokem krve ledvinami – narůstá eliminace DOACs, dochází k redukci jejich vrcholové koncentrace a se zvyšující se obezitou se zkracuje i biologický poločas eliminace těchto léčiv. Obezita je spojována s jistým paradoxem – z některých metaanalýz velkých registračních studií (Proietti M et al., 2017) totiž vyplývá, že je provázena nižším výskytem systémové embolizace, CMP a velkých krvácení. „K tomuto paradoxu bychom však měli přistupovat velmi rezervovaně – nadále totiž platí, že obezita může zhoršovat všechny atributy FS, a pokud nemocný zhubne a jsou současně efektivně léčeny jeho komorbidity, pak to bude jeho arytmiím velmi prospívat,“ uvažuje na závěr T. Švarcová a u nemocných s naopak nízkou tělesnou hmotností upozorňuje na četné nadhodnocování renálních funkcí. V randomizovaných klinických studiích s apixabanem a edoxabanem byla jasným kritériem k redukci jejich dávky váha jedinců pod 60 kg – tato léčiva by zde proto měla být preferována.

V běžné klinické praxi se také vyskytují tzv. fragilní pacienti (například křehcí senioři, se sníženou svalovou silou, pomalou chůzí, s vyšším rizikem pádů a rychlého zhoršování renálních funkcí). Jejich případná fragilita by ovšem neměla být vylučujícím kritériem antikoagulace, užívání perorálních přípravků může navíc u nemocných s FS redukovat riziko demence. Jestliže je u konkrétního fragilního pacienta zvládnutelný sociální management (domácí péče, funkční rodina), pak jeho případná demence není obecnou kontraindikací antikoagulační terapie. Například ve zmiňované studii ARISTOTLE (J Am Coll Cardiol 2016;68:1169–1178) s apixabanem bylo potvrzeno, že tento přípravek funguje bez ohledu na fragilitu respondentů.

(red)