Diagnostika cerebrálního postižení

Pokud stanovujeme diferenciální diagnózu jakéhokoliv onemocnění, je nutné si nejprve uvědomit, jaké jsou typické příznaky choroby, proti které je zvažována. Už původní definice MS udává přítomnost symptomů odpovídajících lézím v centrálním nervovém systému, které jsou vícečetné a nezávislé (Schumacher GA et al., 1965). Současná diagnostická kritéria to dále rozvádějí a specifikují podmínky pro diagnostiku MS. Musí jít o typický symptomatický demyelinizační syndrom, dle magnetické rezonance (MR) je vyžadována diseminace v prostoru a čase, kterou je nově možné nahradit pozitivitou oligoklonálních pásů (OCB) a zároveň je nutné vyloučit jiné, pravděpodobnější diagnózy (Revidovaná McDonaldova diagnostická kritéria pro RS 2017). „Rozšíření diagnostických kritérií mělo dle autorů usnadnit co nejčasnější a správnou diagnózu roztroušené sklerózy. Jedna z publikací z roku 2013 totiž udává, že 5–10 % diagnóz je falešně pozitivních,“ doplňuje M. Elišák (Solomon AJ et al., Curr Neurol Neurosci Rep 2013). Novější studie pak udává nejčastější příčiny těchto falešných diagnóz. Více než z dvou třetin za nimi stojí nadhodnocení MR či klinického nálezu, méně často pak šlo o jiné nezánětlivé nebo zánětlivé onemocnění centrální nervové soustavy (CNS), typicky například neuromyelitis optica (Solomon AJ et al., Am Academy Neurol 2016).

Příznaky „red flags“

Aby byly minimalizovány nesprávné diagnózy, byly publikovány takzvané „red flags“, tedy varovné příznaky, které by měly vést k detailnějšímu pátrání po příčinách pacientových obtíží. „Jsou to jednak nespecifické příznaky, obtížně lokalizovatelné do CNS, dále to jsou případy, kdy je suspekce na demyelinizaci, ale průběh je atypický, nebo se vyskytují příznaky netypické pro roztroušenou sklerózu. Patří sem také věk pod 11 let a nad 50 let,“ vysvětuje M. Elišák. A jaké jsou tedy příznaky „red flags“? Mezi nespecifické lze zařadit fibromyalgii, revmatologická onemocnění nepostihující CNS, migrénu, funkční poruchy nebo psychiatrické příznaky. Zpozornět je také třeba při akutním vzniku symptomů, které se objevily v řádu minut nebo hodin. Tam je nutné zvážit přítomnost ischemie způsobené vaskulitidami či CADASIL (mozkovou autosomálně dominantní arteriopatií s podkorovými infarkty a leukoencefalopatií). V případě subakutní encefalopatie je nutné pamatovat na encefalitidy, ADEM (akutní diseminovanou encefalomyelitidu) a vaskulitidy. Může se také objevit progredující izolované či dominující postižení jednoho systému v podobě spastické paraparézy či ataxie. Diferenciálně diagnosticky je třeba v prvním případě myslet na paraparézu tropickou spastickou, kompresivní míšní, hereditární či na primární laterální sklerózu. Jinými příčinami ataxie může být mitochondriální recesivní ataxie, cerebrotendinózní xantomatóza nebo FRAXA (syndrom fragilního chromosomu X).

Paraklinická vyšetření

Dalším stupněm diagnostiky MS jsou paraklinická vyšetření. Základem je MR, která musí ukazovat více než jednu T2 lézi nejméně ve dvou ze čtyř oblastí CNS – periventrikulární, juxtakortikální/kortikální, infratentoriální nebo míšní (Revidovaná McDonaldova diagnostická kritéria pro RS 2017). I v případě této zobrazovací metody existuje více „red flags“ známek, které by měly klinika vést k vyloučení dalších onemocnění. Stěžejní metodou je také vyšetření oligoklonálních pásů. To má u klinicky izolovaného syndromu negativní prediktivní hodnotu 88 % (Tintoré M et al., 2001) a specificitu až 94 % s ohledem na všechna ostatní onemocnění, oproti dalším zánětlivým chorobám pak ale pouze 61 % (Petzold A et al., 2013). Specificita se zvyšuje, pokud je přítomno více než deset OCB (Bourahoui A et al., 2004) a jejich pozitivita může mít dynamický vývoj. Je prokázáno, že přibližně u třetiny osob s jedním OCB se v průběhu šesti let rozvine pozitivita více pásů (Davies GR et al., 2003).

Vyšetřovací metody

„Diferenciálně diagnostické rozhodování stojí na třech základních pilířích – klinickém průběhu, nálezu na MR a vyšetření likvoru. Dále se v první linii u hospitalizovaných pacientů sleduje krevní obraz a biochemie, v případě příznaků ,red flags‘ se pak provádí imunologický screening a sérologie na HIV, syfilis, hepatitidu B a C či JC virus,“ vypočítává M. Elišák. Dalšími speciálními metodami jsou MR spektroskopie (odlišení nádoru od plaku), průtoková cytometrie (poměr CD4/CD8 k odlišení imunodeficitu), celotělové FDG PET (paraneoplastický syndrom či známky extracerebrálního zánětu), EMG a svalová biopsie (vyloučení systémových vaskulitid a mitochondriálních onemocnění) a speciální genetická vyšetření (CADASIL, leukodystrofie, mitochondriální choroba). „Specializovaná vyšetření metabolických vad doporučuji konzultovat s Klinikou pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze, kde mají jasně dané postupy pro screening těchto chorob a pomohou navést na přesný rozsah testů,“ uvádí M. Elišák a dodává: „U pacientů, u nichž žádné z těchto vyšetření nevede k diagnóze, se zvažuje také mozková biopsie. Celková výtěžnost z biopsií mozku provedených na našem pracovišti byla 43 %, u zbytku jedinců se ani po biopsii nepodařilo určit přesnou diagnózu. Necelá pětina takto vyšetřených nemocných měla nějakou komplikaci, která ale byla spíše mírného a řešitelného charakteru. Co je ale nejdůležitější – mozková biopsie vedla u necelé třetiny pacientů ke změně terapeutického postupu (Vlášková H et al., 2019).“

Na závěr ještě M. Elišák zdůrazňuje multidisciplinární přístup k diagnostice MS, která je klíčová zejména tehdy, když nejde o typický demyelinizační syndrom nebo pokud jsou přítomné příznaky „red flags“: „Pokud se nepotvrdí MS, pak jsou na našem pracovišti nejčastějšími diagnózami případy s nespecifickými příznaky – migrény s nálezem na MR, únavové syndromy bez jednoznačných příznaků postižení CNS a dále pak neuromyelitis optica a vaskulitida CNS. Jde ale pouze o mé dojmy, nemáme to nijak podloženo tvrdými daty.“

(red)