Kampaň Choosing Wisely a léčba karcinomu prsu

Některým lidem se může zdát, že medicína 21. století je téměř všemocná. Diagnostika řady nemocí se přesouvá do předchorobí a hranice mezi zdravím a nemocí začínají splývat, mnohdy za cenu obrovských nákladů na ultramoderní metody a postupy. Z těchto pohnutek vznikla mezinárodní zdravotnická kampaň na podporu rozumného využívání lékařských služeb Choosing Wisely. Je možné uplatnit její postuláty i v onkologii?

Před 12 lety, v reakci na plánovanou reformu amerického zdravotnictví, publikoval Brody H (N Engl J Med 2010) svou práci „Etická zodpovědnost v medicíně“ (Medicineʼs ethical responsibility for health care reform – the Top Five list), čímž položil základy kampaně Choosing Wisely (CHW). Tato iniciativa brzy nabrala na síle a v roce 2012 již Americká společnost pro interní medicínu (ABIM – American Board of Internal Medicine) vyzvala k zapojení do kampaně i další odborné lékařské společnosti a vybídla k vytvoření seznamu 5 diagnostických či terapeutických výkonů pro každou specializaci, které by dle daných odborníků mohly být nadužívány nebo jejichž využívání pacientům neposkytuje dostatečný prospěch.

Existují ještě zdraví lidé?

Na výzvu ABIM se v roce 2012 do iniciativy CHW zapojilo devět odborných společností. V roce 2022 je do kampaně zapojeno již 80 odborných společností ve 22 zemích světa a existuje více než 600 odborných doporučení Choosing Wisely. Ačkoliv se některá zdravotnická zařízení chlubí tím, že realizují špičkovou péči nebo „nehodlají na pacientech šetřit“, není nezbytné v některých klinických situacích provádět další diagnostické testy a nabízet takové možnosti léčby nemocným, u kterých je již minimální pravděpodobnost léčebné odpovědi. S pokroky v medicíně je nárůst prevalence nemocí takový, že v populaci zůstává jen velmi malý podíl osob, které můžeme prohlásit za zcela zdravé. Často tak v současném zdravotnictví může docházet k plýtvání zdroji, defenzivnímu typu medicíny, k polypragmazii a nadužívání diagnostických vyšetření. V onkologii se často setkáváme s nereálným očekáváním u pacientů a jejich rodinných příslušníků ve fázi pokročilého, významně předléčeného metastatického onemocnění, kteří mohou mít největší benefit především z podpůrné a symptomatické léčby (BSC – best supportive care). Odhaduje se, že nadbytečná péče je ve světě poskytována až ve 20 % případů.

Velkým problémem současnosti je polypragmazie. Ve Spojených státech amerických patří nežádoucí účinky léků mezi pět nejčastějších příčin úmrtí v nemocnici a jsou příčinou až 17 % hospitalizací osob starších než 65 let. Situace zašla až tak daleko, že bude-li polymorbidní pacient léčen v duchu guidelines příslušných pěti odborných společností, bude mu předepsáno více než 10 léků, přičemž lze téměř s jistotou očekávat jejich vzájemné interakce. Lékaři by tak měli mít při léčbě nových zdravotních komplikací u takových osob na paměti možné nežádoucí účinky dříve preskribovaných léčiv a samozřejmě i dalších farmak, která do terapeutického mixu následně přidají. Zapojení a erudice klinického farmaceuta v hospitalizačním i ambulantním režimu může v těchto případech lékaři i pacientovi velmi pomoci.

Jak moudře volit v onkologii?

Dle doporučení Americké společnosti pro klinickou onkologii (ASCO), která v rámci CHW sestavila seznam TOP 10 výkonů, které by se měly využívat racionálně, se mimo jiné uvádí:

• Nezahajovat specifickou onkologickou léčbu při klinickém stavu pacienta PS 3–4.
• Nepoužívat cílenou (target) onkologickou léčbu v situaci, pokud není nalezena specifická genetická aberace v nádorových buňkách predikující benefit z léčby.
• Neprovádět PET/CT ani scintigrafické vyšetření při diagnostice velmi časných stadií karcinomu prostaty a prsu.
• Neprovádět v běžné populaci u asymptomatických mužů bez zvýšeného rizika screening prostatického specifického antigenu (PSA).
• Využívat generika a biosimilární léčiva.

Co se specificky týká terapie karcinomu prsu, iniciativa CHW se odráží v 19 doporučeních věnujících se rozsahu screeningu, rozsahu stagingu, terapii duktálního karcinomu in situ (DCIS), deeskalaci chirurgického výkonu v oblasti prsu a axily, volbě systémové adjuvantní léčby dle výsledků genomických testů, indikacím radioterapie (věk, rozsah onemocnění) i dispenzárnímu schématu.

Česká republika jako jediná země nemá stanovenu horní hranici mamografického screeningu. V ČR může docházet k overdiagnóze a následnému overtreatmentu velmi časných stadií karcinomu prsu a DCIS u žen starších 70–75 let. Základním principem screeningu je snížení mortality na konkrétní onkologické onemocnění, nicméně ženy starší 75 let častěji umírají s nádorem prsu než na samotnou diagnózu karcinomu prsu.

První výsledky snahy o rozumný výběr metod v onkologii

Až 25 % karcinomů prsu je diagnostikováno při mamárním screeningu ve stadiu tumoru in situ (DCIS/LCIS), přičemž 75 % DCIS se na mamografu manifestuje jako mikrokalcifikace bez symptomů. Pacientky mají výbornou prognózu, jejich 10leté specifické přežití pro diagnózu karcinomu prsu (BCSS) dosahuje 98 %. U pacientek s low-grade DCIS lze do budoucna zvažovat možnost aktivního sledování, která je již jednou ze standardních variant postupu u pacientů s nízkorizikovým karcinomem prostaty. Tuto problematiku aktuálně zkoumají i 3 klinické studie fáze III (COMET, LORIS, LORD).

Také v chirurgické léčbě karcinomu prsu přibývá postupů, které snižují rozsah výkonu v oblasti prsu a axily. V letech 2011–2016 došlo k poklesu provádění exenterací axily o 40 % a nutnosti reexcizí v oblasti prsu o 50 %, při dodržování standardního postupu „no ink on tumor“ (Wang T et al., JAMA Surg 2020).

Systémová léčba karcinomu prsu a jeho jednotlivých podtypů se opírá o pravidelně updatované mezinárodně publikované guidelines (ESMO, ASCO, NCCN, St. Gallen atd.). Významným pomocníkem pro racionální využití jednotlivých léčebných přípravků je škála klinického benefitu ESMO (ESMO-MSCB) pro 8 kurativních a 30 non-kurativních terapeutických možností v léčbě karcinomu prsu (https://www.esmo.org/guidelines/esmo-mcbs/esmo-mcbs-evaluation-forms).

Metoda CHW je každopádně vhodná, onkologové mají k dispozici rozsáhlé armamentárium diagnostických a léčebných postupů, které je třeba uplatňovat racionálně. Základem jsou jistě principy medicíny založené na důkazech (EBM), k tomu zapojení „zdravého selského rozumu“, kontinuální vzdělávání v dynamicky se rozvíjejícím oboru i sdílení klinických zkušeností mezi kolegy a pracovišti.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během kongresu BOD 2022 přednesla:
MUDr. Martina Zimovjanová, Ph.D.
Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze