Orgánové transplantace a karcinom prsu

Problematika orgánových transplantací a nádorů je široká a dá se pojmout hned z několika úhlů pohledu. Je možné použít orgán pacienta s nádorem k transplantaci? Nebo naopak – může pacient s nádorem podstoupit orgánovou transplantaci? Jaká je incidence malignit u pacientů po transplantacích? A co konkrétně karcinom prsu u pacientek po transplantacích – má stejné charakteristiky jako u většinové populace? Jaká jsou specifika péče o pacientky po transplantaci, u nichž se karcinom prsu vyvine?

Pro začátek jedna kazuistika. Žena, 53 let, bez známé malignity, zemřela a její orgány byly použity k transplantaci pro pět osob – šlo o srdce, plíce, obě ledviny a játra. První pacientka po srdeční transplantaci zemřela časně, na infekční komplikace pět měsíců po provedení transplantace. Pacientce druhé, která potřebovala transplantaci plic z důvodu pokročilé sarkoidózy, byl po 16 měsících diagnostikován generalizovaný karcinom prsu s manifestací v mediastinálních uzlinách a ve skeletu. Po ročním průběhu nemoci podlehla. Biopsií bylo zjištěno, že jde o nádor, který nemá původ v tkáních pacientky, ale pochází od dárkyně plic.

Které nádory jsou přenosné transplantací?

Byli informováni lékaři ostatních příjemkyň orgánů, aby mohli tuto informaci sdělit pacientkám. Třetí z těchto žen, po transplantaci ledviny, bylo navrženo řešení v podobě odejmutí transplantované ledviny, ukončení imunosuprese a zavedení dialyzačního režimu s chemoprevencí v podobě inhibitorů aromatáz, ale pacientka toto řešení odmítla. Diagnózu generalizovaného karcinomu prsu si vyslechla pět let po zákroku. Po dvouměsíční léčbě nádoru podlehla. Čtvrtá pacientka také o odstranění transplantované ledviny nejprve nechtěla ani slyšet, ale poté, co se ukázalo, že je ledvina postižena karcinomem prsu a metastázy jsou i uzlinách a v plicích, souhlasila s jejím odejmutím. Poté byla ukončena imunosuprese a chemoterapií byla navozena v současné době pět let trvající remise.

Složitá situace nastala u poslední, páté pacientky, která byla po transplantaci jater. Ta po zjištění malignity u druhé z žen žádnou aktivitu nevyžadovala a bohužel u ní vznikl karcinom prsu v transplantovaných játrech. Šlo o izolovaný relaps, nemocné byla nabídnuta retransplantace, kterou však odmítla. Poté došlo k šíření mimo játra, selhání léčby a následně po třech letech i k úmrtí pacientky (Am J Transplant 2018;18:1810–1814).

Je tedy možné transplantovat orgán od nemocného s malignitou? Ne i ano. Studie ukazují, že existuje jistá skupina nádorů, které se na příjemce orgánů z dárce přenášejí jen velmi vzácně. Tyto pacienty s malignitami je tedy teoreticky možné do dárcovství orgánů zařadit. Je tu však další, podstatně větší skupina nádorových onemocnění, která s velkou pravděpodobností způsobí vznik tumoru i u příjemce orgánu – nejhorší „skóre“ má v tomto případě choriokarcinom, hned poté melanom, kolorektální karcinom a právě v kazuistice zmiňovaný karcinom prsu.

Doporučení pro transplantace u pacientů po léčbě malignit se různí

Může pacient s nádorem podstoupit orgánovou transplantaci? V podstatě ano – za předpokladu, že je dodržen doporučený interval mezi ukončením léčby pro malignitu a provedením orgánové transplantace. Potíž je v tom, že napříč kontinenty existuje hned šest různých doporučení, v nichž se délka tohoto intervalu liší. Shoda panuje pouze u pacientů s předléčenými časnými nálezy, kteří by mohli podstoupit orgánovou transplantaci nejdříve po dvou až pěti letech od ukončení léčby. Pro stadia tři a čtyři je už situace jiná. Dvě doporučení vůbec nepředpokládají, že by u těchto nemocných bylo možné orgánovou transplantaci provádět, v dalších dvou se vyžaduje interval delší než pět let od ukončení léčby a poslední dvojice počítá s dvěma až pěti lety. Co z toho vyplývá? Spíše než bezhlavě spoléhat na doporučení je potřeba zohlednit celou řadu individuálních faktorů.

Dále je třeba se zaměřit na to, jaká je incidence malignit u pacientů po orgánové transplantaci. Výskyt nádorových onemocnění u těchto pacientů je vysoký; v absolutních číslech jde o 4–16 % nemocných po transplantaci. Toto procento se však liší také podle toho, který orgán byl transplantován. Nejčastěji vznikají malignity u nemocných po transplantaci plic. Po deseti letech od provedení transplantace plic si diagnózu nádorového onemocnění vyslechne téměř 30 % pacientů.

Nejčastější malignity, s nimiž se lze setkat u nemocných po orgánové transplantaci, jsou ty, které mají nějaké spojení s virovou etiologií – karcinom dutiny ústní a faryngu, karcinom anu, děložního čípku a také plic či jater. Proč ve výčtu chybějí dva nejvíce imunogenní nádory – melanom a karcinom ledviny? Zdá se, že imunosupresivní léčba, kterou pacienti po orgánové transplantaci dostávají, může působit jako chemoprevence.

Pacienti po transplantacích mají vyšší riziko vzniku malignit

A co karcinom prsu? Zdá se, že u pacientek po orgánové transplantaci je jeho incidence o něco nižší než v běžné populaci, častěji se však vyskytují časná stadia. Tento fakt je způsoben několika vlivy, z nichž nejčastěji diskutované je právě podávání cyklosporinu. Ten totiž prokazatelně vede k tvorbě velkých fibroadenomů prsou a zřejmě také zvyšuje riziko rozvoje obou typů nádorů in situ. Je třeba také říci, že přestože je celková incidence nižší, jedna subpopulace se vymyká – příjemkyně ledvin do 35 let věku. Současně je také oproti běžné populaci čtyřikrát vyšší incidence karcinomu prsu u mužů.

Pokud už pacientka po orgánové transplantaci skutečně karcinomem prsu onemocní, lze bohužel konstatovat, že pravděpodobnost úmrtí je třiapůlkrát vyšší, než kdyby po transplantaci nebyla. Přežívání (OS – overall survival) je signifikantně horší napříč všemi stadii karcinomu prsu – přičemž u časných stadií je rozdíl nejvyšší.

Co je tedy možné udělat pro pacientku po orgánové transplantaci, u níž se ví, že má karcinom prsu? Je možné modifikovat imunosupresivní režim; vzhledem k obvyklému použití více imunosupresiv současně je však poměrně obtížné zhodnotit, který režim je nejméně rizikový z hlediska následného vzniku malignity. Azathioprin a cyklosporin jsou silné mutageny, naopak inhibitory mTOR, jako například everolimus, se ukazují jako částečně protektivní. Nejnižší incidence malignit je popisována u pacientek léčených mykofenolátem (MMF).

Potom je tu otázka aktivní chemoprofylaxe – ta je vhodná zvláště v situaci, kdy byl dříve prokázán karcinom prsu u příjemce jiného orgánu od stejného dárce s malignitou. Používají se SERM nebo inhibitory aromatáz. V některých případech je možné odstranit transplantovaný orgán a ukončit imunosupresi – toho se využívá zejména v případě transplantace ledvin, kde je možný následný převod na dialyzační léčbu.

Nutná je taktéž aktivní surveillance; bohužel však neexistují jednotná doporučení, jak ji provádět. Poslední možností je systémová léčba, která je obecně bez specifik, je však nutné dávat velký pozor na interakce s používanými imunosupresivy. Například u hormonální léčby s tím vůbec není problém, protože hormonální přípravek se podává kontinuálně a je možné titrovat dávky imunosupresiva. Naopak při bolusovém podání, například chemoterapeutik, je situace extrémně složitá. V poslední době se objevují také kombinace cyklosporinu a inhibitorů CDK4/6, kde je třeba velmi výrazně měnit dávkování imunosupresiv – v těchto případech je vhodné opět se zaměřit na takové léky, které se podávají kontinuálně, kvůli možnosti titrace.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na PragueONCO 2021 přednesl:
doc. MUDr. Jan Novotný, Ph.D.
Sunderby Hospital Luleå, Švédsko