Duální bronchodilatace v terapii CHOPN – komu a kdy?

Při diagnostice CHOPN by u každého nového pacienta mělo být využito pěti základních kroků. Prvním je zjištění inhalačního rizika, tedy zda nemocný kouří nebo se pohybuje v prostředí se znečištěným ovzduším – ať už při výkonu povolání, či v místě bydliště. Dále je důležité zhodnotit tíži symptomů, přičemž vynikajícím nástrojem je v tomto případě test CAT, popřípadě lze použít skóre dušnosti mMRC. Třetím krokem je otestování plicních funkcí, a to nejen pomocí spirometrie, ale u vysoce rizikových jedinců (s FEV₁ < 50 %, výskytem exacerbací, výraznou dušností, nestabilní CHOPN atd.) také stanovení plicních objemů a difuzní kapacity. Výhodné je rovněž měření tolerance zátěže pomocí šestiminutového testu chůze nebo minutového „sit-to-stand“ testu. Jako čtvrtá diagnostická metoda se uplatňuje laboratorní vyšetření krve (koncentrace eozinofilů), kultivace sputa a málo se myslí na identifikaci pacientů se sníženou koncentrací alfa1-antitrypsinu (AAT) v séru. Nakonec by měl být každý nemocný vyšetřen i zobrazovacími metodami – základem je rentgenový snímek hrudníku, respektive CT hrudníku u vysoce rizikových jedinců; dále EKG vyšetření, respektive ultrazvuk srdce u vysoce rizikových jedinců; v případě kachexie je vhodné indikovat ještě abdominální ultrasonografii, naopak u mírné obezity polysomnografii.

Parametry pro určení klinického fenotypu CHOPN

Pokud pneumolog výše uvedeným způsobem zhodnotí v průběhu prvního roku každého nového pacienta s CHOPN, získá poměrně jasný obrázek o základní formě (fenotypu) jeho onemocnění. Stěžejní pro odlišení jednotlivých forem nemoci jsou zejména denní produkce sputa, četnost exacerbací, anamnéza astmatu ve věku pod 40 let, koncentrace eozinofilů v krvi a známky emfyzému či bronchiektázie na CT snímku.

Léčba rozdělená do 5 kroků

Co se týká mandatorní a individualizované terapie CHOPN, lze ji podle tuzemských doporučení z roku 2020 rozdělit také do pěti kroků. Prvním je eliminace rizik, jako jsou kouření, chemická expozice atd.

Z hlediska základní terapie (druhý krok) se uplatňují především bronchodilatační léky – nejprve podání LAMA, nebo LABA v monoterapii, následně je klíčové vyhodnotit okamžik, kdy je třeba podat duální bronchodilatační léčbu. Zdá se, že pokud má pacient hodnotu testu CAT ≥ 15, pak je indikováno podání kombinace LABA + LAMA, nejlépe ve fixní podobě. Nicméně u aktivních jedinců, kteří mohou mít obtíže i při nižších hodnotách CAT (pod 15), je taktéž vhodné zvažovat duální léčbu.

Každému nemocnému by rovněž měla být nabídnuta vakcinace proti chřipce, dále by měla být zkontrolována jeho adherence k terapii a používání inhalačních přístrojů a také by měl lékař zjišťovat, zda má pacient pravidelnou fyzickou aktivitu a je schopen denně ujít alespoň 4 000 kroků.

Ve třetím kroku by se měl pneumolog zaměřit na individuální intervenci konkrétní formy CHOPN (například zjistit, zda nemocný potřebuje nutriční podporu, antibiotika, mukoaktivní léky, řešit obezitu, spánkovou apnoi), ve čtvrtém poté na management respiračního selhání u konkrétního jedince (index BODE obvykle 7–10), včetně pečlivého uvážení případné transplantace plic, domácí neinvazivní ventilační podpory nebo paliace v terminální fázi CHOPN. Posledním, pátým, avšak neméně podstatným, krokem je individualizovaná léčba komorbidit, především srdečního selhání.

Komu časně podat duální bronchodilataci?

Poměrně zásadní otázkou je, jak poznat nemocné, kteří potřebují duální bronchodilatační terapii již od počátku nebo krátce po stanovení diagnózy CHOPN. Základem je ptát se cíleně na respirační symptomy a běžný den pacientů. Pokud se někdo příliš nehýbe a cítí se dobře, patrně nebude mít úplně smysl předepisovat mu kombinaci LABA + LAMA, přestože má hodnotu CAT 15. Ale je-li někdo opravdu aktivní nebo podaří-li se ho motivovat k pravidelnému pohybu (chůze, jízda na kole, plavání, práce na zahradě apod.), duální bronchodilataci rozhodně potřebovat bude a bude se s ní cítit lépe.

Důležité je vybrat nejen správný lék, klíčové je v individuálním případě vybrat i správný inhalátor – práškový inhalátor vyžaduje zcela odlišný styl nádechu (rychlý, hluboký) než aerosolový (dlouhý, plynulý nádech). V neposlední řadě je naprosto nezbytné pravidelně kontrolovat inhalační techniku a adherenci k léčbě.

Vhodný inhalátor a správná aplikace

O správném způsobu inhalace by měl být pacient vždy dobře poučen, přičemž k edukaci správné aplikace inhalačních léčiv lze využít i krátká animovaná videa, která jsou dostupná na webu FN Hradec Králové (www.fnhk.cz). Animace ukazují techniku správné inhalace v pěti krocích, a to pro různé přístroje dostupné na trhu. Obsahují také informace o nejčastějších chybách u jednotlivých typů inhalátorů. Například pro jedince s menší svalovou silou může být vhodný inhalátor Aerosphere. Mezi nejčastější chyby, které pacienti při jeho používání dělají, patří nedostatečný a krátký výdech před inhalací, příliš krátký nádech a nezadržení dechu po inhalaci.

Až třetina lidí ze screeningu vykazuje známky CHOPN

V České republice již funguje taktéž screening pacientů s CHOPN, jenž napomáhá odhalovat jedince, o které se dosud nikdo nestaral. Prozatím bylo praktickými lékaři k pneumologům odesláno cca 1 000 lidí, přičemž 25–30 % z nich splnilo riziková kritéria a byla jim diagnostikována CHOPN.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu společnosti AstraZeneca přednesl:
doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.
Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové