Jak vypadá v praxi dispenzární péče o nemocné s CHOPN?

Jak v reálné praxi vypadá dispenzární péče o pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN)? Daří se diagnostikovat nemocné včas? Jaká je úroveň jejich léčby a vývoj plicních funkcí v závislosti na tom, zda zanechají kouření, či nikoli? O své zkušenosti z vlastní praxe se s účastníky letošních Mezikrajských pneumologických dnů podělil MUDr. Aleš Tauchman z Plicní ambulance v Českém Krumlově.

Každoročně je v ČR pro diagnózu CHOPN hospitalizováno přibližně 16 000 osob, z nichž přibližně 3 500 zemře. Tato diagnóza se tak vyhoupla na 2. místo příčin úmrtí na respirační onemocnění, hned za karcinom plic. Extrapolací epidemiologických dat našich severních a jižních sousedů (Polsko, Rakousko) lze odhadovat, že minimálně středně těžkým stadiem CHOPN trpí v České republice 30–50 % osob ve věku nad 70 let, což by představovalo přibližně 500 000 až 600 000 pacientů s tímto onemocněním. Zdaleka ne všichni však vyhledají pomoc specialistů.

Následující řádky shrnují desetileté zkušenosti s dispenzární péčí o nemocné s CHOPN v Plicní ambulanci v Českém Krumlově. Sledovaný soubor zahrnuje 325 pacientů s CHOPN (221 mužů – 68 %; 104 žen – 32 %), kteří dosahovali v době diagnózy věku v průměru 62,8 roku (medián 63, rozptyl 42–86 let). Do souboru nebyli zahrnuti nemocní s fenotypem překryvu CHOPN s astmatem (ACOS).

Kategorie CHOPN v době diagnózy

Pouze necelá polovina mužů i žen byla do dispenzární péče přijata v relativně časném stadiu onemocnění (stadium 2/B – symptomatičtí pacienti s lehkou ventilační poruchou). Do závažnějších kategorií, tzn. po opakovaných exacerbacích a s těžším funkčním nálezem, se v době diagnózy řadilo 45 % pacientů a zhruba 5 % mužů i žen bylo diagnostikováno ve velmi pokročilém stadiu (po opakovaných exacerbacích a s velmi těžkou ventilační poruchou). Naopak nemocných ve stadiu 1B, kteří byli k vyšetření posláni s cílem zjistit, zda se jedná či nejedná o CHOPN, bylo jen velmi málo (2–2,5 %). Tito pacienti jsou odesíláni svými praktickými lékaři v rámci zaměstnaneckých preventivních prohlídek, zejména z provozů s vysokým inhalačním rizikem.

Pokud jde o funkční stadium, jen necelých 60 % mužů i žen mělo v době diagnózy CHOPN pouze lehkou ventilační poruchu (stadium 2), naopak těžkou až velmi těžkou poruchou (stadium 3 a 4) již při první kontaktu trpělo cca 40 % nemocných. Podle MUDr. Aleše Tauchmana s tímto stavem rozhodně nemůžeme být spokojeni. Překvapivý výsledek se ukázal při analýze pacientů ve věku do 55 let (muži 15 %, ženy 25 %). I tito relativně mladí nemocní totiž přicházeli často ve velmi pokročilých stadiích onemocnění, po opakovaných exacerbacích a s těžkou až velmi těžkou ventilační poruchou. Bohužel to dokládá známý fakt, že pacienty s CHOPN se nedaří zachytávat včas.

CHOPN a kuřácký návyk

Vzhledem k důležitosti kuřáctví jako rizikového či dokonce kauzálního faktoru CHOPN je zajímavé, že tohoto návyku již před záchytem CHOPN zanechalo 40 % mužů, ale jen 20 % žen. Naopak po stanovení diagnózy a edukaci zanechalo kouření 15 % mužů a 25 % žen. Lze ovšem předpokládat, že tato data jsou významně nadhodnocená (získána anamnézou od pacientů, nikoliv objektivním změřením hodnoty kotininu v moči) a realita v terénní praxi je méně optimistická (kouření zanechá možná jen 5–8 % pacientů).

Exacerbace a inhalační léčba

Mezi pacienty s CHOPN bylo 26,7 % exacerbátorů, přičemž počet nemocných užívajících inhalační kortikoidy (IKS) během posledního desetiletí významně klesl (ještě před 10 či dokonce 5 lety užíval IKS téměř každý pacient s exacerbacemi, od té doby klesl jejich počet zhruba na polovinu). Jde o potěšitelný vývoj, neboť IKS byly velmi často nadužívány, přičemž stabilizace CHOPN lze efektivně dosáhnout podáváním i jiných léků (zejména fixními kombinacemi LABA/LAMA).

Pokud jde o porovnání preferencí mezi aerosolovými a práškovými formami inhalačních léků, před 10 i 5 lety dominovaly v bronchodilatační léčbě práškové dávkovače (DPI – dry powder inhalers), avšak v současnosti již naopak aerosolové přípravky nad práškovými formami mírně převažují. Raketový vzestup zaznamenalo v posledních 10 letech rovněž používání inhalačních nástavců, a to zejména v důsledku stárnutí populace pacientů s CHOPN (přes 20 % pacientů je ve věku nad 75 let), která se bez těchto pomůcek mnohdy jen těžko obejde.

K oblibě aerosolových forem léků přispívá zejména:

• snadná, a tudíž častá chybovost při užití systémů DPI (zejména u starších pacientů),
• cílená snaha o ovlivnění malých dýchacích cest (zodpovědných u pacientů s CHOPN za více než 50 % celkové rezistence),
• pokles nežádoucích účinků (faryngitida, sucho v ústech, soor),
• použití nástavce u téhož léku často umožní oddálení či zvládnutí exacerbace.

Vliv kouření na progresi CHOPN

Z hodnocení úbytku FEV₁ po 10 letech oproti vstupní postbronchodilatační hodnotě v závislosti na pokračování, či zanechání kouření vyplývá, že nejhůře na tom po uplynutí 10 let byli pacienti, kteří v kouření pokračovali navzdory diagnostikované CHOPN (zaznamenali 40% pokles FEV₁). Nemocní, kteří kouření po diagnóze CHOPN zanechali, se po 10 letech dopracovali k 25% poklesu FEV₁, avšak bývalí kuřáci (ti, kdo přestali kouřit již před stanovením dg. CHOPN a zahájením léčby) zaznamenali pouze 15–17% redukci tohoto parametru, což se téměř blíží situaci u zdravé populace. S nadsázkou se tak dá říci, že nejlepší dlouhodobě působící „bronchodilatans“ je včasné zanechání kouření. Je potřeba dodat, že rozdíly mezi jednotlivými skupinami nemocných se prohlubovaly postupně a nejvíce byly patrné až v dlouhodobějším horizontu, tj. po 5–10 letech. V období do prvních 2 let od zahájení léčby rozdíly příliš výrazné nebyly (přičemž naprostá většina klinických studií s inhalačními léky hodnotí období pouhých 6–12 měsíců).

Výhled do budoucna

Pro zlepšení situace je naprosto zásadní intenzivnější komunikace a spolupráce s praktickými lékaři, která by měla přispět k daleko dřívějšímu odesílání rizikových pacientů k plicním specialistům, s jasným požadavkem vyloučení, či potvrzení CHOPN. K tomu by měl napomoci mj. i projekt „Časný záchyt CHOPN u rizikových pacientů“, jehož spuštění je celostátně plánováno na říjen 2018. Hlavním cílem projektu je nalézt funkční parametry schopné odhalovat časná stadia CHOPN, ještě před rozvinutím manifestní ventilační poruchy. Konečným cílem všech těchto snah je pak zavedení screeningu CHOPN u rizikových pacientů, tj. kuřáků ve věkové kategorii 40–45 let, trpících námahovou dušností.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Mezikrajských pneumologických dnech v Českém Krumlově přednesl:
MUDr. Aleš Tauchman
Plicní ambulance Český Krumlov