Při jakých hodnotách FeNO je deeskalace IKS bezpečná?

IKS jsou účinné především u astmatiků s převažujícím bronchiálním zánětem, který je mediován řadou působků, včetně interleukinů IL-4, IL-13 a IL-5. Jejich aktivace vede k hypersekreci hlenu, hyperplázii pohárkových buněk, subepiteliální fibróze a hypersenzitivitě dýchacích cest. Vysoká hodnota FeNO je markerem chronického, IL-13 poháněného zánětu dýchacích cest a je vedle eozinofilie spojena s vyšším rizikem exacerbací astmatu. Tento marker je v klinické praxi používán již téměř 30 let. Naopak mezi ukazatele dobré symptomatické kontroly po poloviční redukci dávky IKS patří, podle již existující literatury, vysoká koncentrace IL-10, nízká koncentrace IL-33 v séru a nízká variabilita vrcholové výdechové rychlosti. Optimalizace dávkování IKS se, stejně jako u jakékoliv jiné terapie, opírá o nalezení rovnováhy mezi jejich efektem a nežádoucími účinky. Podle odborných doporučení by měla být postupná deeskalace zvažována u nemocných, kteří dosáhnou stabilního onemocnění po dobu alespoň tří měsíců. Jedná se nicméně o kontroverzní téma a dosud není přesně jasné, jak často vede snížení dávky IKS nebo jejich úplné vysazení ke zhoršení klinického stavu, respektive kteří pacienti budou z deeskalace profitovat a kterým naopak uškodí.

Jaká data byla hodnocena?

Autoři výše zmíněné metaanalýzy extrahovali individuální pacientská data z celkem sedmi prospektivních observačních a randomizovaných kontrolovaných studií uveřejněných mezi lety 2001 až 2016. Zařazené práce se týkaly nemocných starších 12 let s lehkým až středně těžkým astmatem, u kterých byla před plánovanou deeskalací IKS naměřena hodnota FeNO. Ve čtyřech zařazených pracích se jednalo o snížení dávky IKS na polovinu, ve zbývajících třech o jejich úplné vysazení. Délka sledování činila 12 týdnů. Celkem byla zhodnocena data od 384 účastníků, alespoň jedna exacerbace se po deeskalaci terapie objevila u 43 z nich. Ve vlastní metaanalýze byly upřednostněny ty subjekty, u nichž bylo rozhodnutí o snížení dávky IKS provedeno na základě klinických charakteristik. Pomocí regresní statistické analýzy potom výzkumníci retrospektivně sledovali, která hodnota poklesu FeNO se jevila jako bezpečná pro snížení dávky IKS ve smyslu nezvýšení rizika exacerbací.

Výsledky metaanalýzy

Jako prahová hodnota FeNO, při které u nekuřáků s klinicky dobře kontrolovaným mírným až středně závažným astmatem docházelo po deeskalaci IKS ke zvýšenému riziku exacerbací (více než 15 %), vyšla hodnota vyšší než 50 ppb (adjusted OR 3,08, 95% konfidenční interval [CI] 1,36–6,98, p = 0,007). Autoři nicméně připouštějí, že výsledek bude muset být ověřen dalšími, ideálně randomizovanými prospektivními klinickými studiemi s delší dobou sledování. Kromě toho doporučují pečlivé monitorování FeNO během celé postupné deeskalace IKS.

Práce tak ukázala, že ačkoliv se může astma klinicky jevit jako dobře kontrolované, složka eozinofilního zánětu může být stále signifikantně vyjádřena a redukce dávky IKS nebo jejich vysazení vede ke zhoršení stavu nemocného. Její limitací je především krátká délka sledování, výskyt alespoň jedné exacerbace u relativně malé části souboru, což limituje statistickou validitu analýzy, a nedostupnost údajů o dalších rizikových faktorech participantů, jako je anamnéza onemocnění, komorbidity, koncentrace eozinofilů v periferní krvi, užívání krátkodobě působících beta-mimetik (SABA) nebo míra adherence k terapii. V rámci personalizované péče by tak na individuální úrovni stále měl být zvažován celý panel individuálních charakteristik a samotná hodnota FeNO pod 50 ppm u jinak vysoce rizikového nemocného nemusí být doporučením k deeskalaci terapie.

Zdroj: Wang K, Verbakel JY, Oke J, et al. Using fractional exhaled nitric oxide to guide step-down treatment decisions in patients with asthma: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Eur Respir J 2020;55:1902150 (https://doi.org/10.1183/13993003.02150-2019)