Na frakci tak úplně nezáleží aneb HFmrEF a HFpEF novou optikou

Podle evropských guidelines ESC z roku 2021 je srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF) definováno přítomností symptomů, příznaků a EF LK 41–49 %. V případě srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) je EF LK ≥ 50 % a dále musejí být prokázány objektivní známky strukturálních anebo funkčních abnormalit souvisejících s dysfunkcí LK či se zvýšenými plnicími tlaky a nárůst hodnot natriuretických peptidů. Obdobné dělení uvádějí také americké guidelines AHA/ACC/HFSA z roku 2022, kde se navíc objevuje termín srdečního selhání se zlepšenou ejekční frakcí (HFimpEF). Jde o pacienty s předchozí redukovanou EF LK (≤ 40 %; HFrEF), u nichž došlo díky „guideline-directed medical therapy“ (GDMT) – tedy díky farmakologické léčbě řízené doporučeními, která prokazatelně snižuje mortalitu a morbiditu a modifikuje průběh onemocnění – ke zlepšení EF LK na > 40 %.

Doporučené postupy přitom zdůrazňují, že u jedinců s HFimpEF by měla být i nadále zachována GDMT, tj. prognostická farmakoterapie, ačkoli je jejich EF LK již jen mírně redukována nebo jsou asymptomatičtí, aby se se zabránilo relapsu onemocnění a dysfunkci LK. Potvrzují to i údaje z klinických hodnocení, například z otevřené randomizované studie TRED-HF (Halliday BP et al., Lancet 2019). Zařazeni do ní byli jedinci s předchozí dilatační kardiomyopatií, u nichž se zásluhou prognostické farmakoterapie zlepšila EF LK z < 40 % na ≥ 50 %, byli bez příznaků, s normalizovaným enddiastolickým objemem LK a koncentrací NT-proBNP < 250 ng/l. Z výsledků vyplynulo, že ve skupině s postupným vysazováním léčby byl po půl roce zaznamenán relaps dilatační kardiomyopatie u 44 % pacientů, zatímco ve skupině, která v terapii pokračovala, se žádný relaps neobjevil.

Při výběru léčby HF na EF LK stále záleží, ale…

Současný koncept chápání srdečního selhání (systolické/diastolické dysfunkce) tedy pacienty stále dělí podle EF LK. Je však třeba si uvědomit, že srdeční selhání představuje systémový syndrom způsobený kumulací rizikových faktorů či komorbidit a že měření ejekční frakce může být problematické. Navíc se zdá, že právě hodnota EF LK nemusí být až tak důležitá, neboť podle nových evidence-based dat prognostická farmakoterapie funguje napříč celým spektrem srdečního selhání.

Co lze tedy nabídnout nemocným s HFmrEF nebo HFpEF? Podle doporučených postupů ESC 2021 toho bohužel příliš mnoho není – kromě řešení komorbidit a podávání diuretik je další medikace ve třídě doporučení IIb. O rok mladší guidelines AHA/ACC/HFSA 2022 nicméně již zdůrazňují několik nových poznatků. Jedním z nich je fakt, že u jedinců s mírně redukovanou nebo zachovanou EF LK se inhibitory SGLT2 (glifloziny) dostávají do třídy doporučení IIa, neboť mohou být přínosem z hlediska redukce hospitalizací a kardiovaskulární mortality. U pacientů s HFpEF se pak nově posouvají do třídy doporučení IIb antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) a inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI). Dále je uvedeno, že pacienti se zlepšenou EF LK by nadále měli pokračovat v léčbě jako při HFrEF.

Jedině glifloziny jsou efektivní v celém rozsahu EF LK

Co se týče podávání MRA nemocným se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí, lze připomenout výsledky studie TOPCAT (Pitt B et al., N Engl J Med 2014). Ačkoli léčba spironolaktonem nevedla k významnému snížení primárního kardiovaskulárního kompozitního cíle ve srovnání s placebem, v reálné praxi se ukazuje, že z této terapie pacienti s HFpEF benefitují. Obdobně je tomu u této populace v případě ARNI, kdy ve studii PARAGON-HF (Solomon SD et al., N Engl J Med 2019) sakubitril-valsartan rovněž neprokázal signifikantní pokles hospitalizací pro srdeční selhání nebo kardiovaskulární mortality oproti valsartanu. Zdá se však, že z ARNI profitují zejména ženy a pacienti s EF LK blížící se rozmezí pro HFmrEF.

K „top medikaci“, kterou je možné nemocným s HFmrEF a HFpEF nabídnout, pak patří glifloziny. Jak prokázala souhrnná metaanalýza studií DAPA-HF a DELIVER (Jhund PS et al., Nat Med 2022), dapagliflozin je s ohledem na redukci rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin a hospitalizací pro srdeční selhání efektivní v celém rozsahu EF LK. Podobné výsledky je pak možné pozorovat i při terapii empagliflozinem (Butler J et al., Eur Heart J 2022).

HFpEF může vysvětlit dušnost nejasné etiologie

Z praktického pohledu je nutné si uvědomit, že diagnostika HFpEF je obtížnější než u HFrEF. Zpravidla jde o starší pacienty a s mnoha komorbiditami. Zároveň se ukazuje, že tito jedinci jsou ne úplně často vedeni přímo v kardiologických ambulancích, ale spíše v ordinacích praktických lékařů, internistů nebo diabetologů. S možnostmi účinné prognostické farmakoterapie by však mělo být snahou tyto nemocné referovat právě do ordinací kardiologů. Stanovení diagnózy HFpEF se přitom mnohdy stane vysvětlením příčiny dušnosti pro velké množství opakovaně vyšetřovaných jedinců. Klíčovou roli hrají echokardiografie a hodnoty natriuretických peptidů, v indikovaných případech lze provést (zátěžovou) pravostrannou srdeční katetrizaci. Pro diagnostiku HFpEF je rovněž možné využít jednoduché skóre H₂FPEF (Reddy YNV et al., Circulation 2018), které stanovuje pravděpodobnost tohoto onemocnění u osob s nejasnou námahovou dušností.

Příklad z praxe

Fakt, že správné určení diagnózy HFpEF nemusí být vždy snadné, ostatně dokazuje i kazuistika z klinické praxe FN Ostrava, která se týká ženy, ročník narození 1949, s jen velmi mírnou nadváhou, bez komorbidit a rizikových faktorů ischemické choroby srdeční. Do kardiologické ambulance přišla pro námahovou dušnost, bolesti na hrudi negovala. Ergometrie u ní neprokázala ischemii myokardu, hodnota natriuretických peptidů byla v normě, echokardiografické vyšetření poukázalo na EF LK 60 %, hraničně vyšší plnicí tlaky LK a tlak v plicnici (PASP 30–35 mm Hg), plicní vyšetření i krevní obraz byly bez patologických nálezů. Indikováno proto bylo pozátěžové echokardiografické vyšetření, respektive odběr natriuretických peptidů, díky nimž se prokázalo zvýšení plnicích tlaků LK, plicní hypertenze i nárůst hodnoty NT-proBNP (578 ng/l). Je tedy zřejmé, že v tomto klinickém případě byla dušnost korelátem HFpEF. Indikována tudíž byla léčba gliflozinem, která vedla k úlevě od symptomů.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXI. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v Brně přednesla:
MUDr. Marie Lazárová, Ph.D.
Interní a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava