Novinky v imunopatogenezi psoriatické nemoci

Na vzniku psoriázy se významně podílí aktivace imunologické dráhy IL-23/IL-17. Jde o působení spojené s adaptivní imunitou. Dráhu zahajuje zvýšení hladin TNF-alfa, které způsobí aktivizaci dendritických buněk; až díky nim je spuštěna tvorba IL-23 vedoucí k diferenciaci lymfocytů Th17, které následně začnou produkovat IL-17A, zánětlivý cytokin spouštějící projevy psoriázy. Hladiny IL-17A jsou zvýšeny jak v kožních lézích, tak v krevním séru – zánět je tedy systémový a může postihnout klouby, šlachy či axiální skelet.

IL-17A vzniká i nezávisle na IL-23

Tato dráha je důležitým, nikoliv však jediným zdrojem IL-17A. Buňky vrozené imunity, především mastocyty, neutrofily a lymfoidní buňky, jsou schopné po aktivaci různými cytokiny nebo mechanickou zátěží IL-17A produkovat rovněž zcela nezávisle, tedy bez stimulace IL-23. Právě tato dráha hraje zřejmě důležitější roli u obtížně léčitelných projevů axiální a periferní artritidy. „Existence dvou cest vzniku IL-17A se zdá být naprosto zásadní pro terapeutické ovlivnění psoriázy,“ uvádí M. Tichý. Rozdíly v odezvě na konkrétní léčiva jsou způsobeny právě faktem, že IL-17A vzniká i mimo působení lymfocytů Th17, potažmo IL-23.

Cytokin IL-17A zprostředkovává aktivaci keratinocytů v kůži a dalších oblastech s vyšší perzistencí projevů psoriázy (nehty, chodidla, pokožka hlavy). Je také hlavní příčinou vzniku entezitidy, která typicky provází psoriatickou a axiální artritidu.

Biologikum sekukinumab inhibuje IL-17A bez ohledu na jeho zdroj. Jde o plně humánní monoklonální protilátku třídy IgG1/kappa. Je účinný i u projevů psoriázy mimo kůži, a to především u pacientů se středně těžkou až těžkou formou nemoci. „Inhibice IL-17A prostřednictvím secukinumabu se zdá být vysoce účinná. Ukazuje se totiž, že v důsledku snížení hladiny IL-17A klesá u pacientů s psoriázou také hladina IL-23A, respektive mRNA pro tento cytokin, až na úroveň zdravých kontrol,“ říká M. Tichý.

Účinný i mimo kůži

Působení sekukinumabu na nehtovou psoriázu zkoumala studie TRANSFIGURE, dlouhodobá studie fáze III primárně určená pro hodnocení účinnosti léčby psoriatiků s těžkými projevy na nehtech. Podle jejích výsledků vedla terapie sekukinumabem ke zlepšení průměrného skóre NAPSI o 73 %. Studie GESTURE se zaměřila na hodnocení palmoplantární psoriázy; po 2,5 letech dosáhlo čisté nebo téměř čisté pokožky na dlaních a chodidlech téměř 60 % pacientů. Obdobné výsledky ukázala také studie SCALP, v níž byli sekukinumabem léčeni nemocní se středně závažnou až závažnou psoriázou kštice. Téměř 60 % z nich mělo v této oblasti po 24 týdnech terapie čistou nebo téměř čistou kůži.

Účinnost sekukinumabu byla prokázána také u různých domén psoriatické artritidy definovaných dle výzkumné skupiny GRAPPA – pozitivně ovlivňuje axiální postižení, periferní artritidu, výskyt daktylitidy a entezitidy. Analýza studie FUTURE 2 prokázala setrvalé zlepšení projevů periferní artritidy. Více než 60 % pacientů dosáhlo po 2 letech léčby sekukinumabem hodnoty ACR 20; až u 70 % nemocných také úplně vymizely projevy entezitidy. Daktylitidy se zásluhou sekukinumabu po 2 letech terapie zbavilo 80 % nemocných. Podle studie MEASURE 2 bylo pomocí sekukinumabu dosaženo také zmírnění spondylartritidy – a to až po dobu 3 let.

Po vysazení přetrvává dlouhodobá remise

„Je podstatné, že odpověď na léčbu sekukinumabem a následná remise mohou být dlouhodobé. Při přerušení léčby zůstává v remisi až 20 % pacientů po dobu jednoho roku; 10 % dokonce po dobu dvou let,“ zdůrazňuje M. Tichý. Dojde-li po přerušení terapie k relapsu, je možné sekukinumab bez problémů znovu indikovat. „Nemocní, kterým tento přípravek podáváme podruhé, reagují v podstatě stejně dobře jako naivní pacienti,“ říká M. Tichý. Sekukinumab totiž nemá potenciál k vytváření autoprotilátek, tzv. antidrug antibodies. Tyto neutralizační protilátky by mohly komplikovat odpověď na léčbu při opakovaném podání léku.

„Vždycky nás samozřejmě zajímá, nakolik je dané léčivo schopné dosáhnout terapeutického cíle v podobě PASI 90 nebo PASI 100. Neméně důležité je také získat odpověď na otázku, zda je lék schopen tuto dosaženou odpověď udržet v dlouhodobém horizontu,“ komentuje M. Tichý. U sekukinumabu už existují data z pětiletých studií, která prokazují, že představuje účinný způsob udržovací léčby psoriázy. „V grafech vidíme v podstatě vodorovnou křivku, žádný významný pokles účinnosti nebyl zaznamenán,“ ukazuje M. Tichý. Pro konkrétní představu: PASI 90 si i po pěti letech léčby sekukinumabem udrželo 66,4 % nemocných.

Pacienti léčení tímto léčivem prokazatelně dosahují rychlé, dlouhodobé a komplexní odpovědi na léčbu psoriatické nemoci – a to včetně obtížně léčitelných projevů, například lézí na pokožce hlavy, postižení dlaní, nehtů či plosek nohou. Sekukinumab také zamezuje projevům periferní psoriatické artritidy, entezitidy a postižení axiálního skeletu. „Na všechny tyto specifické lokalizace byly zaměřeny samostatné studie. Ohledně sekukinumabu tak už máme rozsáhlé množství dlouhodobých dat.“ uzavírá M. Tichý.

(red)