Stanovení BNP/NT-proBNP v ambulanci diabetologa při podezření na srdeční selhání

Přispívá k tomu i fakt, že srdeční selhání omezuje preskripci některých antidiabetik. Naproti tomu jsou k dispozici antidiabetika, která zásadním způsobem zlepšují prognózu pacientů se srdečním selháním – ať už s diabetem, nebo bez něj. Jde o inhibitory SGLT2, jako jsou empagliflozin či dapagliflozin, které se již staly základní součástí farmakoterapie chronického srdečního selhání, zejména se sníženou ejekční frakcí levé komory (EF LK). Tak jsou definováni nemocní s EF LK < 40 %, pro které je typická dilatace, excentrická remodelace a systolická i diastolická dysfunkce LK. Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí je naproti tomu definováno jako EF LK ≥ 50 % a EF LK v rozmezí 40–50 % pak mají pacienti se srdečním selháním s mírně redukovanou ejekční frakcí.  Z praktického hlediska je důležité, že všechny tři typy srdečního selhání mají podobný klinický obraz.

Co zvyšuje podezření na přítomnost srdečního selhání?

Základní diagnostický algoritmus, který by se mohl do budoucna stát součástí diabetologické péče, se opírá o zhodnocení příznaků srdečního selhání, kdy suverénně nejčastějším je dušnost. Pokud se diabetik nachází ve funkční třídě NYHA II (mírné omezení fyzické zátěže) a výše, měl by být rozhodně vyšetřen podrobněji. K dalším, méně častým symptomům se mohou řadit kašel, únavnost, nykturie, palpitace či vertigo. Mnohdy ale postačí se pacienta jednoduše optat na to, zda zvládá běžné procházky nebo cestu na nákup.

Základní vyšetření a diagnostická rozvaha

Jestliže je vysloveno klinické podezření na srdeční selhání, mělo by být u dotyčného provedeno vyšetření EKG, které je základem diagnostiky. Případně může být indikován rentgen hrudníku, jenž může sloužit i k diferenciální diagnostice jiných příčin dušnosti, není však nutné ho do diagnostického algoritmu zařazovat stoprocentně. Pokud jsou výsledky normální, pak je přítomnost srdečního selhání nepravděpodobná, jsou-li abnormální, je třeba vyšetřit funkci levé komory srdeční. V tomto případě lze pacienta odeslat buď na echokardiografii, pokud je dobře a včas dostupná, nebo je možné zvolit cestu jednodušší, tedy vyšetření natriuretických peptidů, konkrétně natriuretického peptidu B (BNP) nebo jeho N-terminálního fragmentu (NT-proBNP). Srdeční selhání je vysoce pravděpodobné tehdy, když jsou základní cut-off hodnoty NT-proBNP > 125 pg/ml nebo BNP > 35 pg/ml. Finální diagnózu by mělo potvrdit následné echokardiografické vyšetření, které pomůže určit typ a etiologii srdečního selhání a umožní zahájit adekvátní léčbu.

Význam natriuretických peptidů

Co se týká natriuretických peptidů, jejich hlavním účinkem je natriuréza a diuréza, to znamená, že fungují de facto jako endogenní diuretika. Jejich dalšími efekty, které nejsou pro klinickou praxi tak stěžejní, jsou například inhibice systému renin–aldosteron a sympatiku, relaxace buněk hladké svaloviny cév, vzestup endoteliální permeability, zvýšení lipolýzy v tukové tkáni či inhibice procesů myokardiální a cévní remodelace. S ohledem na diagnostiku srdečního selhání je klíčové stanovení hodnoty NT-proBNP. N-terminální fragment natriuretického peptidu B je biologicky neaktivní a po odběru zůstává stabilní 2 dny při pokojové teplotě. Stanovovat lze i BNP, který je však biologicky aktivní a méně stabilní. K vzestupu tvorby natriuretických peptidů vede tlakové a objemové přetížení myokardu, přičemž BNP má vysokou negativní prediktivní hodnotu právě při odhalení srdečního selhání.

Odlišná interpretace BNP či NT-proBNP u obézních a mladších pacientů

Na druhé straně existují situace, kdy nemusí být úplně jednoduché koncentrace natriuretických peptidů interpretovat. Příkladem mohou být obézní pacienti, se kterými se ve svých ambulancích setkávají všichni diabetologové. Obézní jedinci totiž mají nižší koncentrace BNP či NT-proBNP oproti pacientům s normální hmotností, což může vést k poddiagnostikování srdečního selhání. Jedním z mechanismů je zvýšené vychytávání natriuretických peptidů pomocí zvýšeného počtu „clearance receptors“ v tukové tkáni. Zajímavé je, že snížené koncentrace BNP či NT-proBNP vedou k retenci extracelulární tekutiny a přispívají k arteriální hypertenzi. Z klinického úhlu pohledu je tedy velice důležité zabývat se u obézních diabetiků již hraničně zvýšenými koncentracemi natriuretických peptidů.

Při jejich stanovení je dále nutno pamatovat i na věk nemocného. Jak již bylo uvedeno, obecně platí, že bez ohledu na věk je pro stanovení diagnózy chronického srdečního selhání hraniční hodnota NT-proBNP 125 pg/ml, nicméně u osob mladších 50 let to je jen 50 pg/ml, ve věku 50–75 let 75–100 pg/ml a naopak u starších nemocných nad 75 let se cut-off hodnoty posouvají až do výše 250–300 pg/ml.

Další faktory ovlivňující hladiny natriuretických peptidů

Interpretace hladiny BNP či NT-proBNP tak musí jednoznačně vycházet ze znalosti pacientova celkového klinického stavu. Vyšší hodnoty jsou spojeny nejen s vyšším věkem, ale například i s chlopenními vadami, arytmiemi (v případě fibrilace síní je cut-off až 900 pg/ml), plicní embolizací či těžkou plicní hypertenzí, zánětlivými onemocněními srdce, renálním selháním (hladiny natriuretických peptidů stoupají exponenciálně), pokročilou cirhózou jater, ascitem, edémovými stavy, anemií, sepsí a některými endokrinními nebo těžkými neurologickými onemocněními. Nižší hodnoty se naopak mohou vyskytovat jak u obézních jedinců, tak u nemocných například s arteriální hypertenzí, kteří jsou léčeni kombinací inhibitoru ACE, inhibitoru SGLT2 a beta-blokátoru. Tato terapie je vlastně zároveň terapií srdečního selhání a může vést k tomu, že dotyčný má relativně normální nebo hraniční hodnoty BNP či NT-proBNP.

Závěrem lze konstatovat, že srdeční selhání je jednou z nejčastějších manifestací kardiovaskulárních onemocnění u diabetiků, což si žádá zavedení cíleného screeningu rizikových pacientů přímo v ambulanci diabetologa. Rutinní součástí moderní diabetologické praxe by se přitom mělo stát stanovení BNP/NT-proBNP.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři probíhajícím v rámci projektu DiaPro.cz přednesl:
MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze