Výzvy terapie DM2: co nejčastěji řeší diabetologové ve své ambulanci?

Rychlý vývoj farmakoterapie skutečně otevírá možnosti k lepším možnostem kontroly diabetu, nicméně stále přetrvává nutnost motivace nemocného k jeho každodenní péči o vlastní zdraví, tzn. motivace ke zdravému stravování, zlepšení fyzické kondice, dostatečnému spánku, eliminaci stresu, omezení nebo vynechání kouření a alkoholu a udržení normální hmotnosti nebo lehké nadváhy.

Dalším problémem dle mého názoru začíná být dostupnost zdravotní péče. Praha a krajská města mají špičková centra, dostatek lékařů, a tak snadný přístup k péči, to se nedá ale srovnat s periferií republiky, kde pacienti už s tímto problémem zkušenost osobně mají. Trápí je dlouhé objednací doby k odborníkům, některé ambulance tzv. neberou. Výsledkem je, že akutní příjmy malých nemocnic jsou zavaleny zbytečnými vyšetřeními a banalitami.

Přes neradostné situace vidíme ale velká pozitiva. Velmi kvalitní je mezioborová spolupráce s kardiologií a nefrologií. Společně řešíme srdeční selhání a chronické onemocnění ledvin a individuálně se domlouváme o terapii pro konkrétního nemocného. Osobně si cením výborné spolupráce s I. interní klinikou, kardiologickým centrem a diabetologickým centrem III. interní kliniky v Olomouci.

Souběhy diabetu a dalších přidružených onemocnění vyžadují rychlou titraci a kombinaci léků. Hodně se diskutuje o tom, zda vůbec existuje nízce rizikový diabetes mellitus a jak ho léčit. Neměl by být metformin časem nahrazen jinými přípravky, jako jsou glifloziny, s neglykemickými benefity z kardiovaskulární a renální oblasti?

Sama velmi ráda a nadšeně pracuji s agonisty receptoru pro GLP-1. Mladý pacient po první kardiovaskulární příhodě a s nově manifestovaným diabetem si někdy velmi rád tento lék zaplatí, i když je limitován svým financemi. Není však tak limitován administrativními překážkami ze strany pojišťoven a touto léčbou získává obrovský benefit. Většinou redukuje svou hmotnost, čímž se mu nejen zlepší kvalita života, ale umožníme mu žít déle a hlavně zdravěji.

Závěrem několik slov k technologickým inovacím. S některými pacienty jsme schopni komunikovat elektronicky, domluvíme návštěvy, pošleme léky. S některými kolegy rovněž e-mailem řešíme společné pacienty. Lékový záznam nám ukáže compliance a skutečnou medikaci pacienta. Chybí ale digitalizace ve zdravotnictví.

V tomto roce mne potěšila inovace systému FreeStyle Libre 2, která se liší od jiných dostupných systémů a pomáhá mi nastartovat větší spolupráci s diabetiky, kteří polevili od podání medikace a možná nyní našli nový impuls. Tento systém nám kontinuálně monitoruje glykemie v reálném čase bez skenování. Streamovací verze ukáže, kolikrát vzal pacient mobil do ruky a podíval se na průběh svých glykemií. Věřím, že v tomto roce se snad posune i možnost pro diabetiky 2. typu s intenzifikovaným inzulinovým režimem.

Závěrem bych chtěla popřát všem čtenářům hodně štěstí, zdraví v roce 2024.

Léčebné možnosti v diabetologii se v posledních letech opravdu rozšířily, což je pro pacienta velmi pozitivní. Po dlouhých letech, kdy perorální medikace byla velmi omezená, přišly na trh nové účinné látky, které, jak se postupem času ukázalo, svou indikací přesahují diabetologii. Za ideálního stavu bychom tedy všechny pacienty mohli léčit dle nejmodernějších doporučení se zohledněním dalších komorbidit zejména kardiálních a renálních s největším profitem pro pacienta. Což u diabetiků 2. typu tvoří velkou skupinu dispenzarizovaných pacientů, zejména s narůstajícím věkem. Bohužel jsme stále limitováni jak preskripčními omezeními, tak ekonomickými dopady na chod ambulance. Přeci jen cenu metforminu s modernější medikací nelze srovnávat. Narážíme tak na jedné straně na četné dotazy pacientů, proč jim nepředepíšeme tu „novou zázračnou medikaci“, o které se všude píše a mluví. Na důkaz své informovanosti nám přinášejí různé ústřižky z novin a časopisů. Mladší populace nemocných nás pro změnu odkazuje na chatovací skupiny na sociálních sítích, kde je vše „náležitě“ probráno. Nezbývá nám než opakovaně vysvětlovat, že si opravdu nemůžeme psát, co chceme, a jsou určitá pravidla, o kterých nezasvěcený člověk nemá ponětí. Malá část diabetiků po vysvětlení okolností moderní medikaci, na kterou „nedosáhnou“, hradí, což v konečném důsledku považuji za velmi motivační. Když najednou zjistí, kolik vydají za léky, přistupují k režimovým opařením daleko zodpovědněji.

Na straně druhé dostáváme upozorňující dopisy z pojišťovny o stále narůstajících nákladech ambulance, které již sice nejsou pokutovány, ale odůvodnit se musejí.

V této souvislosti s rozšířením indikací narážíme na pokusy „přehazování“ preskripce specialisty jiných odborností, kteří si zřejmě nechtějí zvedat náklady ambulance, a úhradové podmínky musíme vysvětlovat i jim, což se naštěstí poslední dobou zlepšuje.

Není jiného oboru v rámci interní medicíny, ve kterém bychom za poslední roky zaznamenali tak velký boom nových léků, postupů, technologií, ale zároveň stále se měnících preskripčních omezení, jako je tomu právě v diabetologii.

V rámci léčby diabetu 2. typu (DM2) nám přibyly nové skupiny léků a v rámci těchto skupin nové molekuly a v rámci těchto molekul různé formy jejich podání. S tím, jak se dynamicky mění portfolio používaných léčiv, se stejně tak dynamicky a nepřetržitě mění podmínky jejich využití. Vyznat se v tom a neudělat chybu není zrovna jednoduché a vyžaduje to stálé vzdělávání se v této oblasti.

Diabetolog musí nejen přemýšlet, jaká léčba by byla pro pacienta z medicínského hlediska nejvýhodnější, ale zároveň uvažovat o tom, zda mu tato léčba bude hrazena jeho zdravotní pojišťovnou, a pokud mu bude hrazena, tak do jaké míry (základní a zvýšená úhrada). Aby toho nebylo málo, tak některá antidiabetika (jmenovitě glifloziny) získala úhradu nejen na léčbu diabetu, ale také na léčbu chronického onemocnění ledvin a srdečního selhání. A tak se diabetolog setkává s tím, že pacient užívá antidiabetikum, které mu předepsal lékař jiné odbornosti.

Velmi důležitá je v tomto kontextu mezioborová spolupráce – vzájemná domluva stran indikace, vedení a preskripce terapie, která je prospěšná pro léčbu více onemocnění zároveň. Důležitá jsou proto jak mezioborová sympozia či semináře, ale také domluva a spolupráce ošetřujících lékařů pacienta na lokální úrovni. Jen tak lze dosáhnout co nejlepší individualizace léčby pro konkrétního pacienta.

Rychlý vývoj farmakoterapie diabetu v posledních letech nabízí stále účinnější a kvalitnější léčiva, mnohá z nich mají již kromě antidiabetického efektu i účinky kardioprotektivní, nefroprotektivní či jinak multifunkční. Zdálo by se, že volba je jasná. Obsoletní léčiva zapomeneme a vrhneme se do modernizace léčby, populace si to zaslouží.

S přísunem informací stran účinnosti a bezpečnosti moderní léčby jsme ale ze strany plátců zahrnováni sděleními, která nás v této altruistické činnosti brzdí. V první řadě je to stránka finanční. Nová léčiva jsou nepoměrně dražší než ta dosud předepisovaná a zdroje nejsou bezedné. Nastupují tedy restrikce ze strany zdravotních pojišťoven, a to je velká výzva. Obhájím prudce stoupající náklady na léčbu svých svěřenců? Jsem ochotna se na nákladech podílet v rámci regulačních opatření? A pokud ne, komu tedy moderní léčbu dopřát a komu nikoli? Jak moc si mohou dovolit do léčby investovat sami pacienti?

Aby se nám rozhodovalo „snadněji“, máme k dispozici indikační kritéria. Pacienti jsou dnes zvídaví a o přísun informací není hlavně díky internetu nouze, takže moderní lék často aktivně požadují. Ano, pacientovi tímto způsobem snadno vysvětlíme, že kritéria nesplňuje, a nemá tedy nárok (pokud si lék sám nezaplatí). Sama indikační kritéria jsou další výzvou. Požadovaná hodnota HbA1c pro umožnění preskripce potřebného léčiva je z hlediska rizika komplikací příliš vysoká – co mám pacientovi poradit? Nemá dost vysoký BMI – co s tím? Kolik méně účinných léčiv musí současně užívat, aby dosáhl na lék moderní, a tedy účinnější?

Abychom to neměli tak jednoduché, když už se nám podaří vhodnému pacientovi lék za splnění všech kritérií podat, a pacient je s ním spokojený a jeho stav ve všech směrech lepší, dozvíme se, že lék má výpadek – nejlépe dlouhodobý. Popřípadě že má najednou nečekaně nehorázný doplatek, takže je pro pacienta nadále nedosažitelný.

Aktuální diabetologie je sama o sobě velkou výzvou a pro lékaře příležitostí k neustálému duševnímu cvičení. A za to buďme rádi.

Současná doba je pro pacienty s diabetes mellitus 2. typu otevřená mnohým možnostem jak na poli farmakoterapie, tak na poli technologických inovací. Mohlo by se tedy zdát, že již v brzké době bude u konce jak pandemie komplikací spojená s diabetes mellitus, tak možná i samotný diabetes mellitus 2. typu (DM2). Opak je však pravdou. Bohužel i přes rychlý vývoj možností, jak lépe kompenzovat a kontrolovat diabetes mellitus, stále existuje nespočet limitací napříč celým spektrem péče o tyto pacienty.

Dennodenně se v naší ambulanci potýkáme s výzvami, jak vybalancovat rovnováhu mezi zlepšením a udržením požadovaných parametrů kompenzace či oddálením komplikací na straně jedné a administrativně-socio-ekonomickými překážkami souvisejícími s tímto onemocněním na straně druhé. O křehké síti mezioborové spolupráce ani nemluvě. Někdy je to velmi křehká rovnováha a občas velmi těžká akrobacie. Každý pacient má své limitace, své možnosti. Stejně tak je má farmakoterapie a technologické inovace i zdravotní systém.

Nejčastější a největší výzvou je zdravá motivace pacienta k dodržování diety a režimu a udržení jej na co nejméně zatěžující farmakoterapii. V dnešní době již s výhodou můžeme využívat mnohé technologické inovace, které minimálně zatěžují jak pacienta, tak systém. S velmi dobrou odezvou u našich pacientů se setkáváme při používání portálu Diadenik.cz, kdy se pacienti sami stávají v reálném čase součástí motivačního procesu. Dalšími možnostmi, které využíváme, je stahování dat z glukometru, která se již však hodnotí retrospektivně. Bohužel na glukózové senzory málokterý pacient s DM2 dosáhne.

Mezi další výzvy patří navázání důvěry a získání pacientovy ochoty ke spolupráci. Zde se snažíme vést zdravou, efektivní komunikaci na podkladech well-beingu.

A neméně důležitou výzvou, s níž se v poslední době potýkáme čím dál více, je udržení finančního zdraví ambulance. I na tuto výzvu každodenně hledám správné řešení a odpovědi, mnohdy velmi složitě a neúměrně.

Výzvy v oblasti léčby diabetu 2. typu krásně shrnuje kruhový graf, který představuje holistický přístup k léčbě. Má milou přezdívku – kolo štěstí. Sama pro sebe vnímám jako nejaktuálnější 3 body. Jak dostat moderní léky k co nejširšímu okruhu pacientů, jak zavést do rutinní praxe moderní technologie a jak naučit pacienty vážit si vlastního zdraví.

V prvním bodě se v poslední době výrazně lépe daří díky rozšíření indikací pro léčbu inhibitory SGLT2 o indikaci pro srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory a indikaci u chronického onemocnění ledvin při glomerulární filtraci pod 1,25 ml/s přítomností proteinurie i bez ní, a to bez ohledu na hodnotu glykovaného hemoglobinu. Došlo i ke zmírnění úhradových podmínek pro předpis skupiny GLP-1 receptorových agonistů a stále více se nám daří přesvědčovat pacienty, aby si část léčby hradili sami.

Druhá výzva, zavedení moderních technologií v léčbě diabetu 2. typu, stojí před námi. Díky poměrně velkorysé úhradě profesionálního monitoringu glykemií senzorovou technologií pro diabetiky 2. typu začínáme tuto metodu uvádět do praxe. Slibuji si od ní nejen snazší titraci zejména inzulinové léčby, ale i ovlivnění režimových opatření ze strany pacienta. Můj kolega má pro tuto situaci krásný slogan, „nech si dát čip, bude ti líp“.

Třetí výzva, jak naučit pacienty vážit si vlastního zdraví, je výzvou nejtěžší. Nejsou vzácností pacienti, kteří požadují stoprocentní výkon od zdravotníků a sami nejsou ochotni udělat ve svém režimu jakoukoli pozitivní změnu. Často je nepřekonatelným problémem i taková banalita, jakou je pravidelné užívání léků. O to více nás potěší den, ve kterém se daří. Jako ten můj dnešní. V krátkém sledu po sobě přišli na kontrolu tři diabetici 2. typu, kteří užívají moderní antidiabetika, celkový pokles jejich hmotnosti za poslední 2 roky byl dohromady 65 kg a jejich glykovaný hemoglobin se pohyboval mezi 44 a 48 mmol/mol.

Za několik posledních let prodělala léčba diabetu mellitu 2. typu velmi dynamický vývoj. Na trh přišla řada nových molekul (a další se blíží), máme možnost profesionální monitorace glykemickými senzory, blíží se i možnost jejich trvalého používání našimi pacienty. Současně již neřešíme „pouze“ kompenzaci diabetu. Nové přípravky jsou bezpečnější z hlediska menšího výskytu hypoglykemií či nárůstu hmotnosti a přinášejí další benefity jako kardioprotekce a nefroprotekce. Umíme daleko více individualizovat léčbu pro potřeby jednotlivých pacientů. Tyto změny přinášejí na diabetology daleko větší nároky, ale také radost v naší práci.

U nových pacientů, kde léčbu postupně intenzifikujeme, tyto nové postupy velmi dobře využíváme. Samozřejmě musíme brát v úvahu nejrůznější limitace plátců zdravotní péče. Výzvou je ale jistě taktéž využívání moderních léků u již dříve diagnostikovaných pacientů, kteří jsou v současné době často léčeni více dávkami inzulinu. Deintenzifikace léčby u nich vede ke zjednodušení léčebného schématu a selfmonitoringu, navíc je bezpečnější a umožní využití nových benefitů moderních antidiabetik. Ta jsou také často podávána lékaři jiných odborností – kardiology či nefrology. Zde je před námi další výzva – nutnost úzké regionální mezioborové spolupráce ve prospěch našich pacientů.

A jako další velkou výzvu pro diabetiky 2. typu pak vidím rozšíření glykemických senzorů, které jistě povede ke zlepšení jejich kompenzace.