Jak zlepšit adherenci u hypertenze a dyslipidemie?

Hypertenze je nejčastější kardiovaskulární (KV) onemocnění vůbec – potýká se s ní zhruba 40 % dospělé populace. Bohužel většina nemocných má kromě vysokého krevního tlaku (TK) také další potíže – trpívají zejména dyslipidemií, obezitou a diabetem 2. typu. Tyto choroby výsledné KV riziko ještě zvyšují, což může být v kombinaci se špatnou adherencí k předepsané léčbě problémem doslova smrtícím. Jak zlepšit compliance pacientů?

V České republice v současné době žijí dva miliony hypertoniků, což je ohromné číslo. Málokterý z těchto pacientů má hypertenzi prostou, bez dalších komplikujících rizikových faktorů. Podle studií se izolovaná hypertenze vyskytuje jen u cca 13,7 % pacientů, zhruba 40 % z nich má jeden další rizikový faktor, cca 32 % dva rizikové faktory a zbytek tři nebo dokonce více komplikujících onemocnění (Mancia G et al., J Hypertens 2004;22:51–57).

Je přitom všeobecně známo, že cílových hodnot TK dosahuje méně než polovina léčených jedinců. Důvody mohou být různé – nedostatečná farmakologická léčba, absence kombinační terapie či diuretik v kombinacích. Problém často také spočívá na straně pacientů, kteří odmítají léky užívat z důvodu nežádoucích účinků nebo potenciálních lékových interakcí – tato zhoršená compliance/adherence k terapii je zvýrazňována o to víc proto, že léčba hypertenze musí být celoživotní záležitostí, což je pro řadu pacientů jen těžko přijatelnou informací. Na nedostatečné kontrole TK se může podílet také nerozpoznaná sekundární hypertenze.

Čím mladší pacient, tím nižší adherence

U těžké hypertenze existuje více zajímavých studií, které potvrzují, že non-adherence je opravdu rozšířeným problémem – v některých pracích se vyskytovalo až 66 % non-adherentních osob. Tato čísla byla značně variabilní zřejmě v závislosti na designu konkrétní práce, průměrně se však v podstatě vždy pohybovala zhruba kolem 50 %.

Horší compliance bývá obecně pozorována u mladších pacientů. Podle registru NHANES III, do nějž bylo zařazeno 6 100 hypertoniků, je pravděpodobnost non-perzistence, tedy nepokračování v léčbě, oproti populaci starší 50 let 2,5× vyšší u osob ve věku 30–49 let, a dokonce více než 12× vyšší u pacientů pod 30 let věku. Prevalence non-perzistence byla u mužů o 31 % vyšší než u žen (Bautista LE, Am J Hypertens 2008;21:183–188).

V poslední době se diskutuje o tom, kdy je během dne nejvhodnější rutinně užívat antihypertenziva. Studie opakovaně prokazují, že nejmenší riziko chyb vzniká, pokud pacient léky bere ráno. Pokud je užívá večer, je pravděpodobnost opomenutí léku o něco vyšší, zejména o víkendových dnech – a nemá-li nemocný vůbec v užívání pevný režim, zapomíná logicky nejčastěji (Vrijens B et al., BMJ 2008;336:1114–1117).

Množství užívaných léků zhoršuje adherenci

Jak jsou na tom s adherencí pacienti s dyslipidemií či DM2? Metaanalýzy prokázaly, že velmi podobně jako hypertonici. Nízce adherentní pacienti s dyslipidemií jen zřídka dosahují cílových hodnot LDL-cholesterolu, naopak je-li adherence k léčbě dobrá, i pravděpodobnost dosažení požadované hladiny LDL-cholesterolu se podstatně zvyšuje.

Existuje také určitá souvislost mezi mírou adherence v primární a sekundární prevenci KV onemocnění. Jedinci, kteří užívají léky na dyslipidemii až v sekundární prevenci, obvykle vykazují vyšší adherenci. Nedávná metaanalýza prokázala, že čím vyšší je adherence k terapii statiny, tím nižší je mortalita pacientů s dyslipidemií (Rodriguez F et al., JAMA Cardiol 2019;4:206–213).

Data jsou tedy jasná. Které faktory zodpovídají za snížení adherence? Lze si povšimnout přímé souvislosti mezi nedostatečnou adherencí a počtem užívaných léků. Čím víc tablet je nemocný nucen užívat, tím je pravděpodobnější, že některé brát zkrátka nebude. Terapeutické pokroky snižující zátěž pro pacienta by mohly pomocí dlouhodobé adherence zlepšit zdraví populace. V tomto kontextu je zajímavý inklisiran, což je molekula typu siRNA (small interfering RNA), která využívá interferenční mechanismus RNA v těle a blokuje tak syntézu molekuly PCSK9; tím zvyšuje počet LDL-receptorů v játrech a ve výsledku snižuje tvorbu cholesterolu. Toto léčivo se podává dvakrát do roka v podobě subkutánní injekce, což je ve vztahu k adherenci velmi výhodné – jakkoliv je tato léčba zatím limitována pro úzkou skupinu osob trpících těžkou familiární hypercholesterolemií.

Jak zlepšit adherenci?

Koexistence hypertenze a dyslipidemie bývá velmi častá. Dlouhodobá adherence k farmakologické léčbě ani u jednoho z těchto onemocnění není zdaleka optimální. Non-adherence představuje v klinické praxi obrovský problém a má vztah nejen ke kardiovaskulární, ale i k celkové mortalitě. Metaanalýza 21 studií s více než 45 000 pacienty prokázala, že nemocní s dobrou adherencí k léčbě vykazovali o 44 % nižší mortalitu než ti špatně adherentní (Simpson SH et al., BMJ 2006;333:15).

Jak ale adherenci zlepšit? Přístup musí být komplexní – je třeba zavádět fixní kombinace a tím snížit počet užívaných tablet, dbát na pravidelnost v užívání, přičemž ze studií vychází, že zdaleka nejvýhodnější je brát léky ráno. S nemocnými je třeba o léčbě mluvit, motivovat je k užívání léků a vysvětlit rizika. U nejtěžších forem dyslipidemie je vhodné zvážit využití moderních terapeutických metod a lékových forem, jako jsou inhibitory PCSK9 nebo molekuly siRNA – inklisiran.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XIX. sympoziu arteriální hypertenze 7. 4. 2021 přednesl:
prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze