Roztroušená skleróza a léčebná rehabilitace

Roztroušená skleróza (RS) je bohužel nejčastější příčinou invalidity u mladých lidí a v současnosti postihuje asi 160 jedinců na 100 000 obyvatel. Polovina úmrtí nastane v důsledku onemocnění a 15 % v důsledku sebevraždy. Statistiky říkají, že téměř 40 % nemocných se dožije 70 let, většina z nich ale ztratí před smrtí schopnost chodit. Asi 90 % pacientů je schopných chodit po 10 letech od počátku choroby a tři čtvrtiny chodí i po 15 letech.

Proč bývá časná diagnóza problematická?

Rehabilitační specialista se s RS často setkává na samém počátku, kdy se řeší různé nespecifické pohybové obtíže a onemocnění bývá klinicky diagnostikováno. Tak jako u řady jiných chorob i tady je zcela zásadní včasný záchyt – pacienti, jejichž léčba je zahájena později, z ní nemají stejný benefit jako ti, jejichž terapie byla zahájena v časných stadiích onemocnění.

Příznaky dlouhodobé únavy, ztráty energie, malátnost a slabost se u pacientů s RS objevují výrazně dříve než vlastní neurologická symptomatika. Začátek onemocnění nemusí být náhlý a různé klinické projevy mají tendenci ke spontánní regresi, mohou se měnit v závislosti na tělesné a kognitivní únavě, na psychickém rozpoložení, i v průběhu infekčního onemocnění – to vše bývá častým důvodem opožděné diagnostiky, u nás asi 3–7 let od příchodu prvních obtíží. Pomalý nárůst onemocnění také často překrývají kompenzační mechanismy a žádný symptom není specifický. Symptomy mohou být přisuzovány jiným příčinám, vývojem RS mohou být dekompenzovány jiné nálezy, které pak mohou být brány jako důvod obtíží.

Typickým příkladem je chronická bolest zad – vyšetření na magnetické rezonanci odhalí výhřez ploténky a té je přiřazen důvod obtíží. Klinický nález se často chová jako locus minoris resistentiae, může být „oznamovatelem“ jiných zdravotních obtíží. Neurologické onemocnění v tomto případě přichází jako ortopedický/rehabilitační problém, jehož kauzalita ale leží někde úplně jinde, což se týká i onkologických, autoimunitních, zánětlivých či hormonálních chorob.

Velmi důležité je rozvíjet klinickou diagnostiku napříč obory. Současná medicína je spíše atomizovaná a každý jednotlivý obor má svůj diagnostický přístup. Například neurolog by měl alespoň částečně umět vyšetřit dysplastickou kyčel a naopak ortoped by měl při zjišťování příčin bolesti zvládat základní vyšetření neurologickým kladívkem, ve smyslu posouzení spastických jevů a šlachookosticových reflexů. Běžnou praxí je však „výměna“ pacientů a jejich odesílání tam a zpět mezi jednotlivými odbornostmi.

Symptomatická a podpůrná terapie RS

RS je multifaktoriální onemocnění a podle dominující symptomatologie jsou využívány různé techniky symptomatické a podpůrné terapie. Na tuto problematiku se lze dívat dvojí optikou – řeší se neurofyziologicko-biomechanická zátěž a (pato)fyziologie tělesné zátěže. Pohybová zátěž je určitý stresor, se kterým je třeba pracovat tak, aby to vedlo k adaptaci nemocného. Nabízí se analogie se sportem – správně voleným tréninkem lze dosáhnout například adaptace na nízkou saturaci tkání při hloubkovém potápění, takto adaptovaný sportovec ale neuběhne maraton, to by vyžadovalo úplně jinou metodiku tréninku. U konkrétních pacientů je třeba nastavit způsob zátěže tak, aby se adaptovali v rámci svého onemocnění, u metabolických či kardiovaskulárních chorob stejně jako u RS. Důležité je nastavit intenzitu a frekvenci zátěže, ta musí vycházet z individuální zdatnosti a forma zátěže musí respektovat onemocnění. Rehabilitačními postupy je možné ovlivnit únavu, vertigo, zrakové poruchy, poruchy sfinkterů, bolest a poruchy hybnosti (spasticitu); důkazy o přínosu kognitivní rehabilitace jsou nejednoznačné.

Tři roviny řízení

Konkrétní fyzioterapeutickou metodu u pacientů s RS je třeba zařadit podle neurofyziologie narušeného pohybu, tedy podle toho, jakým způsobem je řízen. Existují tři roviny řízení:

• Vrozená spinální úroveň, která je důležitá pro diagnostiku vyvolatelných reflexů ve velmi raném věku, v prvních týdnech života, kdy ještě není zralý centrální nervový systém. Spinální rovina řízení se používá pro screening neurofyziologického vývoje dítěte.

• Druhá vrozená úroveň je supraspinální. Je podvědomá a stejně jako spinální úroveň postupně uzrává, na základě podnětové a senzorické aktivity. Tyto posturálně lokomoční vzory jsou součástí vývoje především v prvním roce života. První je trupová stabilizace, na jejímž podkladu dochází k rozvoji nákročné a opěrné funkce. Ta může být ipsilaterální, kdy nákrok dělají stejnostranné a oporu druhostranné končetiny, anebo kontralaterální, kdy nákrok dělají protilehlé horní a dolní končetiny a oporu druhé dvě. Tyto dva vzorce se propojují mezi 8.–9. měsícem věku, ipsilaterální přechází do kontralaterálního a celý vývoj v raném věku je založen na převodu z jedné polohy do druhé, s využitím zmiňovaných dvou vzorců. Tyto podvědomé vzorce pohybu máme vrozené – například při pohledu nahoru se automaticky nadechujeme a třetí rovina řízení, vědomá, pomocí mozkové kůry, nám například v tomto případě umožní vydechnout, tedy modulovat základní model pohybu.

  Když vznikne porucha v nějakém segmentu, tak je vždy integrována do globálního posturálního vzorce, segmentální reflexologie neexistuje. Hovoříme o principu globální integrace – každá lokální změna je vždy vyjádřena v celém hybném systému. Na všechno reagujeme reflexivně protektivně, každá patologie je provázena určitou posturální změnou, určitou projekcí jakékoliv, i lokální poruchy. Například východní cvičení takto určitým způsobem ovlivňují viscerální funkce a změna postury může velmi významně vstoupit i do funkce hladké svaloviny. Je známo, že postura zásadně ovlivňuje gynekologické či urologické funkce, a není to žádné šarlatánství.

• Třetí úroveň řízení je korová. Umožňuje uvědomění si senzorických podnětů a zajišťuje možnost modulované odpovědi. Je vyjádřena ve schopnosti osvojovat si nové motorické dovednosti a umožňuje představu, předvídání a plánování pohybu. Tyto funkce mají tři složky – gnostickou, motorickou a ideomotorickou, propojující první dvě.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu PRIME TIME přednesl:
prof. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D.
Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha