Největší tíži pandemie nesli a opět ponesou lékaři v terénu

Pandemie COVID-19 se stala obrovskou zkouškou pro celé zdravotnictví, nicméně praktičtí lékaři spolu se zdravotními sestrami byli opravdovými bojovníky první linie. Pro pacienty představovali první kontakt se zdravotnickým systémem, na druhou stranu obrovský nárůst komunikace s nemocnými, například po telefonu nebo jiným telemedicínským způsobem, představoval pro ambulance praktiků enormní zátěž. Obzvláště složité to bylo pro ordinace pracující v systému jeden lékař a jedna sestra; ty byly zatíženy až nad únosnou mez.

Sílící pandemie nedopadá negativně pouze na nemocnice

Navzdory tomu, že většina společnosti doufala, že v důsledku velkého promoření populace a díky dostupné vakcinaci nebude průběh dalších vln pandemie příliš dramatický, počty nově diagnostikovaných i hospitalizovaných osob v posledních dnech opět rychle narůstají. Některé nemocnice již hlásí, že budou muset odkládat plánované výkony, větší zátěž to bude také představovat pro lékaře v terénu, a to nejen pro praktiky. Se zvyšujícími se počty pacientů s COVID-19 a zpřísňujícími se opatřeními se komplikuje péče i v ordinacích ambulantních specialistů. Podívejme se pro zajímavost na dopady pandemie očima pneumologů a diabetologů, kteří velkou část nemocných sdílejí právě s praktickými lékaři. Jak ambulantní specialisté vnímají dopady COVID-19 nejen na zdraví, ale také chování svých pacientů?

Koronavirová pandemie z pohledu pneumologů

Vedle praktiků hráli v procesu diagnostiky ale i léčby infekce SARS-CoV-2 významnou roli zejména pneumologové, kteří se vedle toho snažili dál poskytovat běžnou péči i ostatním pacientům s respiračními chorobami. Platí totiž, že stav pacientů, které pneumologové důsledně dlouhodobě dispenzarizovali, byl celkově lepší i v době pandemie. Nemocní například s CHOPN či astmatem, kteří důsledně užívali svou chronickou medikaci a snažili se dodržovat pravidelné návštěvy, byť někdy musely probíhat distančně, měli podstatně menší nárůst exacerbací svých chronických potíží, jež by se jinak dalo očekávat. Také se zdá se, že díky zkušenosti z pandemie si nemocní s chronickými respiračními nemocemi, zejména astmatici a lidé s CHOPN, začali více vážit svého zdraví, což je patrné například na větší ochotě se dát očkovat nejen proti COVID-19, ale i chřipce či pneumokokům.

Připomeňme, že z pohledu rizika koronavirové infekce měli závažnější průběh COVID-19 pacienti se špatnou compliance k léčbě a neuspokojivou kompenzací, a to bez ohledu na tíži vlastního CHOPN či astmatu. Naopak pro nemocné s těžším stadiem CHOPN nebo astmatu, kteří dodržovali léčebná doporučení a měli svou nemoc pod kontrolou, nebyla jejich základní diagnóza zásadním rizikem, jež by zvyšovalo pravděpodobnost závažného průběhu COVID-19.

Narůstá i počet pacientů s postcovidovým syndromem

Vedle péče o pacienty s COVID-19 se od 1. května 2021 dispenzární péče pneumologů rozšířila ještě o nemocné s postcovidovým syndromem. Vzhledem k tomu, že podle odhadů by 5–10 % osob po prodělaném onemocnění COVID-19 mohlo mít nějaké známky postcovidového postižení, stane se péče o tyto pacienty významnou součástí aktivit nejen terénních pneumologů, ale samozřejmě také praktických lékařů.

Připomeňme, že jde o pacienty, kteří mají nějakou patologii na skiagramu hrudníku či ve funkčních parametrech, desaturují po zátěži nebo mají respirační a nerespirační symptomy nevysvětlitelné jinou příčinou než COVID-19 déle než 12 týdnů od určení diagnózy COVID-19. Podle pozičního dokumentu ČPFS by pacient po onemocnění COVID-19 měl být iniciálně vyšetřen praktickým lékařem. Pokud u něj přetrvávají dýchací obtíže, respektive polymorfní obtíže s výrazným podílem respirační symptomatologie, měl by být odeslán na komplexní funkční i zobrazovací vyšetření k ambulantnímu pneumologovi.

Postcovidové symptomy zcela nekorelují s tíží COVID-19

Obecně lze říci, že větší potíže a výraznější symptomy mívají nemocní po vážném průběhu COVID-19, kteří byli hospitalizováni pro covidovou pneumonii. U těchto pacientů se téměř vždy potvrdí nález na skiagramu hrudníku, většinou mají dušnost a kašel a je u nich patrná desaturace po zátěži. U pneumologa by však měli být dispenzarizováni také nemocní po ambulantně léčené COVID pneumonii nezávisle na přítomnosti symptomů. Postcovidová postižení se totiž vyskytují i u pacientů s lehčím průběhem COVID-19, v jehož průběhu většinou došlo ke ztrátě čichu a chuti. S odstupem týdnů se u nich objevuje velká únava a postinfekční kašel s bronchiální hyperreaktivitou, nicméně většinou bez strukturálních změn při RTG či CT vyšetření hrudníku. Z mimoplicních příznaků se pneumologové nejčastěji setkávají s vypadáváním vlasů u žen a s neurologickými potížemi, jako jsou nesoustředěnost, nespavost, neklid a bolesti hlavy.

Diabetes a COVID-19 se ovlivňují navzájem

COVID-19 významně zasáhl také do praxí ambulantních diabetologů a jejich pacientů. Vztah mezi COVID-19 a diabetem je totiž poměrně komplikovaný a obousměrný. Kromě toho, že diabetes, zejména dekompenzovaný, přispívá k závažnějšímu průběhu COVID-19, lze mezi oběma nemocemi pozorovat i opačný vztah, tedy že vážný průběh koronavirové infekce a její léčba kortikoidy přispívá k dysregulaci glukózového metabolismu. Podařilo se prokázat přímý vliv viru SARS-CoV-2 na endokrinní tkáně pankreatu. Na povrchu beta-buněk byly detekovány receptory umožňující vazbu pandemického koronaviru a také se zjistilo, že v průběhu onemocnění COVID-19 dochází k zániku beta-buněk a nekrózám endokrinního pankreatu s následnou dysregulací glukózové homeostázy. Vedle snížené sekreční funkce beta-buněk dochází ke zhoršení hyperglykemie i prostřednictvím zvýšené inzulinové rezistence. Výsledkem je, že u pacientů hospitalizovaných s těžkým průběhem COVID-19 se ve zvýšené míře objevuje nově se manifestující diabetes anebo nově zjištěná hyperglykemie, jak například dokumentovala studie Pisa COVID-19 Alberta Coppelliho (Coppelli A et al., Diabetes Care 2020;43:2345–2348). Podle jejích výsledků měli navíc horší prognózu pacienti, u nichž byla porucha glukózové homeostázy odhalena až při hospitalizaci s COVID-19, než dlouhodobě léčení diabetici.

S mírou dekompenzace diabetu roste riziko COVID-19

Riziko úmrtí u diabetiků s COVID-19 pak narůstá s mírou jejich dekompenzace. Horší prognózu mají pacienti jak s vysokou hyperglykemií, tak s vysokou glukózovou variabilitou (fluktuací glykemie). Pokud se u hospitalizovaného pacienta s COVID-19 objeví stresová hyperglykemie vyšší než 10 mmol/l, má 7× vyšší riziko úmrtí v porovnání s normoglykemií (Bode B et al., J Diabetes Sci Technol 2020;14:813–821).

Diabetici tvořili přibližně 40 % „nadúmrtí“

A jak pandemie COVID-19 ovlivnila mortalitu diabetiků v ČR? Podívejme se nejprve na starší data celkové mortality diabetiků. Celkové roční počty úmrtí diabetiků v ČR se dle ÚZIS v období let 2010–2019 pohybovaly mezi 35 000 (v roce 2010) až 37 000 (2019). I když data vykazují mírně rostoucí trend, celkový počet pacientů s diabetem také narůstá, a proto jejich mortalita v posledních letech relativně klesala a pomalu se blížila nediabetické populaci.

Pandemie COVID-19 ale tento pozitivní trend výrazně ovlivnila, což je patrné z dat ÚZIS pro rok 2020, kdy byl zaznamenán skokový nárůst počtu zemřelých diabetiků. Celkově jich bylo 45 279 a meziroční nárůst činil 7 400! Pro porovnání: v počtu všech zemřelých osob v ČR došlo v letech 2019 a 2020 k meziročnímu nárůstu o 16 900 osob. Z toho vyplývá, že z celkového počtu pacientů, kteří v důsledku pandemie COVID-19 zemřeli v roce 2020 „navíc“, v porovnání s relativně stabilní mortalitou posledních let, bylo 43 % diabetiků. Jinými slovy, mezi tzv. nadúmrtími bylo více než 40 % osob s diabetem.

Z nejčerstvějších statistik detailních příčin úmrtí pacientů s diabetem (dle LPZ a ÚZIS 2020) dále vyplývá, že na COVID-19 zemřela celá desetina diabetiků. Nejčastější příčinou úmrtí osob s diabetem v roce 2020 byla ICHS (18,8 %), dále nádorová onemocnění (16,9 %) a na třetí příčce „skončil“ COVID-19 (10,7 %).

V této souvislosti stojí za připomenutí, že z celkového počtu diabetiků v ČR je přibližně 650 000 osob starších 65 let (ÚZIS 2020). Přitom vysoký věk je považován za nezávislý rizikový faktor jak pro samotnou infekci virem SARS-CoV-2, tak pro závažný průběh onemocnění COVID-19 i zvýšenou mortalitu.

Jak pandemie mění chování pacientů?

Podle některých oslovených diabetologů se změnilo i chování pacientů, kteří navštěvují jejich ordinace. Část diabetiků je ostražitější, více sleduje všeobecné dění a je patrné, že tito nemocní mají obavy o své zdraví a životy. Velká část z nich se nechala očkovat a očkování vnímají jako důležitou „zbraň“ proti COVID-19. Bohužel s příchodem léta prvotní strach z koronavirové nákazy vymizel, což se částečně odrazilo i na vztahu části diabetiků k očkování proti COVID-19. Někteří diabetologové hlásí, že cca 10 % starších nemocných očkování negovalo, většinou na doporučení mladších členů rodiny.

Pacienti bohužel nemění jen své postoje ve vztahu k vlastnímu zdraví. Po době, kdy byli přechodně vděční zdravotníkům za zvládnutí epidemie, lékaři nezřídka zaznamenávají konflikty a stížnosti ze strany nemocných, jak popisuje zkušenost diabetologa z Olomouce. „Lidé čekají v čekárně 30 minut, aniž by byli objednáni, a křičí na personál, že čekají příliš dlouho. Verbální agrese je stále na denním pořádku.“

Úbytek tolerance a zodpovědnosti pacientů trápí také ambulantní kardiology. Také oni mají zkušenost s nespokojeností nemocných s tím, že nejsou ošetřeni ihned a bez čekání. Pacienti se také mnohdy domnívají, že nedostávají podle jejich názoru, který je často založen na „ověřených“ zprávách z internetu, nejlepší možnou léčbu.

Chování pacientů patrně odráží jistou nevraživost, frustraci a vnitřní nejistotu. Zdravotníci jsou pak ti, které to negativně poznamenává, a i když se snaží problematickým situacím předcházet, tyto situace je samozřejmě stresují a vůbec nepřispívají k pracovní pohodě.

Pandemické déjà vu

Dodejme, že zejména praktičtí lékaři a částečně také ambulantní specialisté tvořili během posledních dvou pandemických vln bariéru bránící ještě vyššímu přetížení nemocnic. Zvládli péči o většinu z 1,7 milionu pacientů s COVID-19, kteří zůstali před branami nemocnic. A zhoršující se epidemiologická data naznačují, že ani letošní podzim a zima nebudou v ordinacích lékařů v terénu o moc klidnější.

(red)