Post-COVID syndrom – jak moc velký je to problém?

Připomeňme, že za akutní onemocnění COVID-19 je dle britských doporučení NICE považováno období 4 týdnů po nákaze virem SARS-CoV-2, kdy je přítomná viremie, zánět nejen v dýchacích cestách, popřípadě plicích, ale i v dalších orgánech a hrozí riziko vzniku krevních sraženin. V tomto období je také největší riziko úmrtí v souvislosti s COVID-19. Za jakousi šedou zónu lze považovat postakutní stadium (probíhající symptomatický COVID), které podle NICE probíhá od 5. do 11. týdne s tím, že od 12. týdne dále jde již o post-COVID syndrom. Období od 5. týdne od počátku onemocnění COVID-19 se někdy souhrnně také nazývá „dlouhý COVID“ (long COVID).

Vzhledem k prozatímnímu nedostatku důkazů ohledně léčby následků COVID-19 a chybění globálních doporučení stran strategie sledování a přístupu k pacientům po prodělaném onemocnění COVID-19, vydala Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP (ČPFS) poziční dokument, který obsahuje definici, klasifikaci a možnosti diagnostiky post-COVID syndromu. Podle tohoto dokumentu je za post-COVID syndrom označován soubor příznaků, které přetrvávají nebo se vyvíjejí po 12 a více týdnech od vzniku onemocnění COVID-19 a současně nejsou vysvětlitelné jinou příčinou.

Historie se opakuje. Jak moc?

Přítomnost dlouhodobých potíží u pacientů po prodělaném onemocnění COVID-19 není překvapivá. Také u epidemie SARS, která probíhala v letech 2002–2003, hlásili kanadští lékaři, že významná část pacientů po prodělání infekce virem SARS (medián jejich věku byl 42 let) měla s odstupem měsíců latentní nebo manifestní poruchu plicních funkcí a ještě rok po propuštění z nemocnice mělo 18 % z nich signifikantně zkrácenu vzdálenost, kterou ušli při šestiminutovém testu chůze (6MWT).

Porovnejme to se současnou situací. Větší část nemocných s COVID-19 se do 4 týdnů po propuknutí onemocnění uzdraví bez dalších následků, nicméně řada pacientů si ještě mnoho týdnů po odeznění akutní fáze stěžuje na nejrůznější plicní i celkové potíže. Nejčastěji se u nich objevuje dušnost, celková únava, poruchy spánku a pozornosti, bolesti hlavy či přetrvávající poruchy čichu nebo chuti. 

Mechanismus vzniku post-COVID postižení

Post-COVID syndrom je často spojován s polymorfním postižením plic, ale i jiných orgánů a tkání, včetně nervového systému. Jde o změny způsobené na jedné straně hypoxemií, zejména hypoxií v orgánech a tkáních při pneumonii a syndromu akutní dechové tísně způsobených COVID-19, dále k rozvoji post-COVID syndromu přispívají procesy probíhající v zánětlivé („toxické“ imunitní reakce) a koagulační fázi akutního a postakutního COVID-19, ale také přímý účinek viru SARS-CoV-2 a poškození některých tkání a orgánů v průběhu intenzivní péče.

U části pacientů se může například po iniciálním lehkém průběhu onemocnění COVID-19 po několika týdnech začít vyvíjet nadměrná únava s dušností, jež vede k hyperventilaci s hypokapnií. Podle francouzských autorů se zdá, že v důsledku infekce SARS-CoV-2 může u některých nemocných docházet k určitému přenastavení funkce míšních a mozkových center, která řídí činnost bránice a respiračních svalů, a proto má v léčbě těchto pacientů zásadní roli plicní rehabilitace a pravidelný pohyb, který pomáhá k normalizaci dýchacích vzorů.

Z výsledků práce italských autorů publikované v časopise JAMA pak vyplývá, že ještě 60 dní po prvních příznacích COVID-19 se u části nemocných vyskytují symptomy signalizující postižení různých orgánů. Nejčastěji to byla nadměrná únava, dušnost, kašel, bolest kloubů či bolesti na hrudi, poruchy chuti a oční postižení.

Metaanalýza hodnotila přítomnost post-COVID symptomů

A které post-COVID příznaky jsou nejčastější? Autoři metaanalýzy studií publikovaných na PubMed, Medline, které se zabývaly problematikou post-COVID postižení, identifikovali 55 dlouhodobých příznaků asociovaných s onemocněním COVID-19, které dlouhodobě přetrvávaly po akutní infekci u více než 1 % nemocných (Lopez-Leon S et al. medRxiv 2021; DOI: 10.1101/2021.01.27.21250617). Alespoň jeden z těchto příznaků byl zaznamenán u 8 z 10 nemocných, respektive u celkem 80 % pacientů infikovaných SARS-CoV-2 se vyvinul jeden nebo více dlouhodobých příznaků.

K nejčastějším příznakům pak patřila nadměrná únava (58 %), bolesti hlavy (44 %), porucha pozornosti (27 %), alopecie (25 %), dušnost (24 %), anosmie (24 %), polypnoe s hyperventilací (21 %), dlouhotrvající kašel (19 %) a dyskomfort na hrudníku spojený s bolestí (16 %).

Metaanalýza zahrnula 47 910 osob s potvrzenou diagnózou COVID-19 ve věku 17 až 84 let z 15 studií, které hodnotily příznaky a laboratorní parametry v období od 14 do 110 dnů od prvních příznaků COVID-19. Každá studie musela mít minimálně 100 pacientů. Devět studií bylo z Velké Británie nebo Evropy, tři z USA. Šest studií se zaměřilo pouze na lidi hospitalizované pro COVID-19; ostatní zahrnovaly mírné, střední a těžké případy. Z výsledků však není jasné, které z uvedených příznaků souvisejí se samotnou infekcí virem SARS-CoV-2, a co s následnou „toxickou“ imunitní reakcí, popřípadě s psychosomatickými vlivy.

V loňském roce široce citovaný průzkum amerického úřadu CDC také ukázal, že 35 % pacientů s COVID-19 se ještě za 3 týdny od prvních příznaků netěšilo obvyklému zdraví, ale v tomto případě šlo o mírnější formy COVID-19 léčené ambulantně. Na začátku roku 2021 studie v Lancetu ukázala, že 6 měsíců po nástupu nemoci hlásilo 76 % hospitalizovaných pacientů s COVID-19 v čínském Wu-chanu alespoň jeden přetrvávající příznak, většinou únavu nebo svalovou slabost.

Co se zkouší v léčbě?

Bohužel v tuto chvíli není jasné, jak tyto dlouhodobé následky COVID-19 léčit. Výsledků kvalitně provedených studií, které by se touto problematikou zabývaly, je zatím minimum. Zkouší se podání systémových či inhalačních kortikoidů a uvažuje se také o účinku mukomodulačních či mukoaktivních léků či přípravků na bázi vysokých dávek vitaminů, u nemocných po dlouhodobé léčbě kortikoidy se také uvažuje o podávání antibiotik či antimykotik. Žádná z uvedených možností však zatím nemá jednoznačnou oporu v EBM. U pacientů s vysokým rizikem hyperkoagulačního stavu pak někteří odborníci doporučují kyselinu acetylsalicylovou či profylaktické dávky nízkomolekulárního heparinu v prevenci tromboembolických příhod. Kromě toho se zdá, že k mírnění psychických a plicních příznaků by mohla přispívat speciální fyzioterapie a pohybová léčba.

ČPFS přichází s návodem pro dispenzarizační péči

Podle pozičního dokumentu ČPFS by pacient po onemocnění COVID-19 měl být iniciálně vyšetřován praktickým lékařem. U ambulantních pneumologů by měli být dispenzarizováni zejména nemocní po předchozí hospitalizaci s COVID pneumonií a hypoxemií, pacienti po prodělaném onemocnění COVID-19 s perzistencí post-COVID příznaků déle než 12 týdnů a nemocní po ambulantně léčené COVID pneumonii nezávisle na přítomnosti symptomů. U těchto nemocných by měl pneumolog vždy provést rentgen plic, funkční vyšetření plic včetně difuze a pulzní oxymetrii jak v klidu, tak po zátěži.

Pacienty po prodělané těžké formě koronavirového postižení vyžadující hospitalizaci by měl pneumolog vidět 6–12 týdnů od stanovení diagnózy a pak po dalších šesti měsících po dobu tří let podle klinického stavu. Dispenzarizace nemocných s dlouhodobými symptomy po ambulantně léčené formě COVID-19 by měla trvat až do doby vymizení respiračních příznaků a současně do normalizace plicních nálezů. Pacienty by měli sledovat i praktičtí lékaři, a pokud mají podezření, že se nezotavují dostatečně, měli by je odeslat k pneumologovi či dalšímu specialistovi v případě extrapulmonálního postižení.

Dle zkušeností z epidemie SARS lze obecně předpokládat nutnost sledování po dobu 1–3 let, popřípadě delší, bude-li reziduální nález trvat déle.

Známe reálný osud nemocných po COVID-19?

Pro nemocné s COVID-19 jsou typické výkyvy zdravotního stavu a akutní změny, nicméně většina z nich se po různě dlouhém období vrátí do stavu plného zdraví jako před infekcí. Část pacientů bohužel zemře a některým i po dlouhé rekonvalescenci mohou zůstat určité následky. Podle zkušeností Centra postcovidové péče Plicní kliniky FN Hradec Králové lze už dnes říci, že většina nemocných, kteří vyhledají pomoc zdejších odborníků, jsou zcela noví pacienti bez předchozích potíží, nejčastěji ve středním věku, mezi 40–60 lety. Nejčastěji u nich lékaři nacházejí poruchy plicní difuze a poruchu okysličení krve zejména při zátěži. Mohou však mezi nimi být i lidé, u nichž se na CT plic objeví fibrotické změny, aniž by pociťovali dušnost či jiné dechové potíže.

S ohledem na více než milion lidí, kteří již v České republice prodělali onemocnění COVID-19 , je nepochybné, že počet osob s dlouhodobými post-COVID příznaky bude velkou výzvou pro celý náš zdravotní systém.

(red)