Fyzická aktivita u diabetiků – co doporučit a jak edukovat?

Doporučené postupy jsou zaměřeny nejen na obecné informace o tom, jaké jsou přínosy pohybové aktivity, jak by měl vypadat cvičební plán (cíl), kdy a jak je třeba upravovat antidiabetickou terapii či jaká jsou případná rizika fyzické zátěže, ale přináší i konkrétní doporučení u prediabetiků, pacientů s diabetem 2. typu, diabetem 1. typu a u dalších specifických skupin diabetiků s různými dalšími komorbiditami a komplikacemi tohoto onemocnění, dětských a dospívajících pacientů, výkonnostních sportovců nebo těhotných žen.

Cíle pohybové aktivity u diabetiků

Co se týká cvičebního plánu, respektive cíle, každý pacient s diabetem 1. i 2. typu, pokud nemá kontraindikace, by měl s ohledem na kardiovaskulární a metabolické benefity absolvovat aerobní aktivity ve střední až vysoké intenzitě zátěže v kumulativní době trvání alespoň 150 minut týdně, s rozložením do nejméně 3 dnů (vynechání ne více než 2 dny). U jedinců v lepší kondici je možné doporučit vysokou intenzitu zátěže či intervalový trénink v délce minimálně 75 minut za týden. Klíčové je zkombinovat aerobní aktivity s těmi silovými (anaerobními, odporovými), a to o střední až vysoké intenzitě ve 2–3 jednotkách týdně (alespoň 1 den rozestup). Zvláště pro starší diabetiky je přínosné doplnění pohybových činností zaměřených na zlepšení ohebnosti (kloubního rozsahu) a udržení rovnováhy, jako jsou protahování, jóga či cvičení s balančními pomůckami, které sice nemají vliv na kompenzaci diabetu, ale zvyšují schopnost vykonávat ostatní sporty a také schopnost se o sebe starat. Doporučení dále naprosto jasně zdůrazňují, že diabetici i nediabetici by měli snížit čas strávený sedavou aktivitou a pokud možno ji přerušovat každých 30 minut, třeba krátkým stojem nebo pochůzkou.

Jakákoli činnost je lepší než žádná

S ohledem na to, jak usilovně by měl nemocný s diabetem cvičit, je třeba mu vysvětlit, že mezi činnosti se střední intenzitou fyzické zátěže patří například svižná chůze, tenis, luxování nebo rytí zahrádky (na škále úsilí subjektivně 5–6 bodů z 10; zjednodušeně řečeno, diabetik je schopen během aktivity plynule říci větu či souvětí), s vysokou intenzitou zátěže pak mimo jiné jogging, běh, nošení těžších břemen do schodů, odhrabávání sněhu nebo intenzivní fitness (subjektivně více než 7 bodů z 10; není schopen během aktivity říci větu či souvětí, aniž by se musel nadechnout). Důležité je však podporovat i nestrukturovanou fyzickou aktivitu s mírnou intenzitou zátěže, jako je pomalá chůze nebo každodenní domácí práce (vaření, lehký úklid aj.), kterou provozuje většina diabetiků, protože jakákoli činnost je lepší než žádná.

Nezapomenout na doporučení, jak upravit léčbu před cvičením a během cvičení

Doporučení taktéž uvádějí, že každý diabetik by měl dostat informaci o tom, jak by měl upravovat svoji léčbu před sportováním či v jeho průběhu. U pacientů s diabetem 2. typu je rozhodující, zda užívají hypoglykemizující terapii – inzulinová sekretagoga nebo inzulin. Pokud ano, pak by měli být vybaveni glukometrem, aby se mohli při fyzické aktivitě změřit v případě, že by pociťovali symptomy hypoglykemie. Zároveň by měli být poučeni o tom, že je vždy lepší snížit dávku léku než zbytečně dojídat sacharidy, protože jinak se nedaří redukce hmotnosti. U pacientů s diabetem 1. typu je situace jiná, neboť většinou jde o fyzicky aktivní jedince v mladším či středním věku, u nichž je stěžejní strukturovaná a individualizovaná edukace o tom, jakou strategii by měli zvolit k tomu, aby se jim při sportu dařilo udržet normoglykemii. Tedy jak mají doplňovat sacharidy a upravovat dávky prandiálního i bazálního inzulinu, jaké jsou jejich cílové glykemie před pohybovou činností i během ní nebo jaký je předpokládaný vývoj glykemií v závislosti na zvoleném typu aktivity. U pravidelně sportujících jedinců je rovněž třeba dbát na to, aby měli možnost získat technologie pro kontinuální nebo „flash“ monitoraci glukózy.

Z hlediska bezpečnosti je pochopitelně nutné u každého diabetika zvážit rizika fyzické aktivity, nejčastěji hypoglykemie, zohlednit účinky další medikace (beta-blokátorů, statinů), přetížení kardiovaskulárního systému či ortopedická zranění, u rizikových jedinců je třeba brát v potaz komorbidity, popřípadě jiné komplikace.

Jak správně vykazovat edukaci plátcům?

Pokud jde o aktuální systém úhrady edukací, k dispozici jsou následující možnosti výkonů:

Diabetolog (odbornost 103):

* kód 13051 – cílená edukace diabetika (40 minut, maximálně 4krát za rok);

* kód 13053 – týmová strukturovaná skupinová edukace diabetiků (30 minut, maximálně 4krát za rok, maximálně 6 osob).

Všeobecná sestra (odbornost 911) se specializovanou nebo zvláštní odbornou způsobilostí:

* kód 06145 – reedukace pacienta s diabetem a jemu blízkých osob (50 minut, maximálně 6krát za rok).

Nutriční terapeut/specialista (odbornost 916):

* kód 06415 – edukace nutričním terapeutem (75 minut, maximálně jednou za rok);

* kód 06417 – reedukace nutričním terapeutem (45 minut, maximálně 3krát za čtvrtletí).

Univerzální mezioborový výkon (odbornost 999):

* kód 09523 – edukační pohovor lékaře s nemocným či rodinou (30 minut, maximálně 1/1 den).

Praktický lékař (odbornost 001) může využít univerzální mezioborový výkon, edukace vyškolenou sestrou nebo:

* kód 01201 – péče o stabilizovaného kompenzovaného pacienta s diabetem 2. typu praktickým lékařem (30 minut, maximálně 4krát za rok);

* kód 01204 – péče o prediabetika praktickým lékařem (30 minut, maximálně 2krát za rok).

Internista (odbornost 101) může využít univerzální mezioborový výkon a edukace vyškolenou sestrou.

Praktické doporučení, na co klást důraz při edukaci

Závěrem lze shrnout, že při edukaci o fyzické aktivitě je u diabetiků 2. typu potřeba klást důraz na maximální motivaci a aktivní zapojení pacienta. To znamená na společný výběr vhodné či preferované aktivity, stanovení cvičebního plánu s postupným navyšováním intenzity zátěže, zhodnocení vlivu léčby (hypoglykemie) a rizikových faktorů včetně komorbidit. U diabetiků 1. typu je pak klíčová strukturovaná edukace zohledňující úpravu dávek inzulinu, doplňování sacharidů, předpokládaný vývoj glykemií a jejich monitoraci.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 57. diabetologických dnech přednesla:
MUDr. Eva Horová, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze