Inzulin, se kterým lze bezpečně zestárnout

Od objevu inzulinu před sto lety došlo v péči o pacienty s diabetem k významnému pokroku. I přesto existují některé nenaplněné potřeby, jež brání optimální léčbě tohoto onemocnění. Dokládá to mimo jiné recentní observační studie SAGE (Renard E et al., Diabetes Metab Res Rev 2021), která shromáždila data od takřka 4 000 diabetiků 1. typu. Z výsledků vyplynulo, že pouze 21 % pacientů léčených inzulinem dosáhlo výborné kompenzace – tedy hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) pod 53 mmol/mol. Při stratifikaci podle věku na tom byli diabetici ve věkové kategorii ≥ 65 let o trochu lépe než průměr celého souboru (daného cíle dosáhli v cca 26 %), nicméně pacienti ve věkovém rozmezí 45–65 let dosáhli cílových hodnot HbA_1c jen v 17,8 % případů. Nedostatečná kontrola glykemie přitom může vést k mikro- a makrovaskulárním komplikacím a také ke zhoršení fyzické a psychické odolnosti (únava, úzkost), což negativně ovlivňuje kvalitu života nemocných.

Když perorální antidiabetika nestačí

K dalšímu zlepšení výsledků léčby diabetu může přispět větší využití bazálních inzulinových analog 2. generace, která mají poločas účinku delší než 24 hodin (cca 35 hodin), stabilnější farmakokinetický profil, rovnoměrnou farmakodynamiku a nízkou mezidenní variabilitu. Jejich potenciálním klinickým přínosem je tak možnost injekční aplikace pouze jednou denně (i u nižších dávek), větší flexibilita podávání (posun dávky až o několik hodin) a podobné nebo nižší riziko vzniku hypoglykemie oproti 1. generaci bazálních inzulinových analog.

Není třeba připomínat, že bazální inzulin je možné u diabetiků 2. typu podat v případě, že se nedaří perorálními antidiabetiky dosahovat cílových hodnot glykemie a HbA_1c. Řada nemocných se však při indikaci inzulinoterapie obává hypoglykemií a zvýšení hmotnosti, a proto je vhodné preferovat právě bazální inzuliny s menším rizikem hypoglykemie, menším váhovým přírůstkem a jednoduchým způsobem podání v tzv. bedtime režimu (což je přínosné hlavně u starších pacientů vyžadujících asistenci). A právě tyto přednosti nabízejí bazální analoga 2. generace, byť i mezi nimi jsou jisté odlišnosti.

Význam titrační fáze při zahájení inzulinoterapie

Ukazuje se však, že zásadní význam pro budoucí kompenzaci diabetu pomocí inzulinoterapie má titrační fáze. Data z retrospektivní analýzy (Dalal MR et al., Adv Ther 2017), zahrnující přes 55 000 diabetiků 2. typu, naznačují, že u 4,5 % z nich se hypoglykemická příhoda vyskytla během prvních 6 měsíců po zahájení léčby bazálním inzulinem; u více než třetiny z těchto pacientů to bylo dokonce v prvním měsíci. I z toho důvodu může docházet zejména u diabetiků ve vyšších věkových skupinách k častějšímu přerušení léčby, hospitalizacím nebo návštěvám pohotovosti. Rovnováha mezi dostatečným snížením HbA_1c a snahou vyhnout se hypoglykemii je tedy u starších lidí klíčem ke snížení rizika komplikací souvisejících s diabetem. Začarovaný kruh špatné kontroly glykemie, s tím související zhoršení kognitivních funkcí a zvýšení rizika závažných hypoglykemických epizod má totiž řadu negativních důsledků – ať už jde o fyzické poruchy, křehkost, zlomeniny nebo o mortalitu v souvislosti s frakturou krčku stehenní kosti.

Hypoglykemie snižuje adherenci k inzulinoterapii

Mezinárodní on-line průzkum u bezmála tisíce dospělých diabetiků 2. typu dosud neléčených inzulinem prokázal, že právě hypoglykemie je vedle přibývání na hmotnosti nejčastější příčinou přerušení nebo ukončení inzulinoterapie – a to zhruba ve třetině případů (Peyrot M et al., Curr Med Res Opin 2017). Retrospektivní kohortová studie pak potvrdila, že předčasné přerušení léčby bazálním inzulinem je signifikantně častější u pacientů s diabetem 2. typu, u nichž se hypoglykemie vyskytne již během prvních 6 měsíců (Dalal MR et al., Curr Med Res Opin 2017). Diabetici na tento fakt bohužel nezřídka reagují redukcí dávky inzulinu, vynecháním injekce nebo častějším monitorováním koncentrace glukózy v krvi během počáteční fáze inzulinoterapie, což může přispět k jeho budoucímu suboptimálnímu použití (Khunti K et al., Diabetes Res Clin Pract 2017).

Nižší riziko hypoglykemií během titrace

V této souvislosti je důležité připomenout výsledky multicentrické, randomizované, non-inferiorní „head-to-head“ studie BRIGHT, která srovnávala dvě bazální inzulinová analoga 2. generace u více než 900 dospělých jedinců s nedostatečně kompenzovaným diabetem 2. typu, dosud neléčených inzulinem (Rosenstock J et al., Diabetes Care 2018). Randomizováni byli k podávání inzulinu glargin 300 U/ml (Gla-300) nebo inzulinu degludek 100 U/ml (IDeg-100) jednou denně, a to po dobu 24 týdnů. Ukázalo se, že terapie oběma léky poskytuje podobnou glykemickou kontrolu, neboť ve 24. týdnu byl zaznamenán průměrný pokles HbA_1c oproti výchozím hodnotám o –18 mmol/mol v rameni s Gla-300 a –17,4 mmol/mol v rameni s IDeg-100. V průběhu titračního období, to znamená během prvních 12 týdnů léčby, však bylo podávání Gla-300 asociováno s nižším výskytem a četností všech předdefinovaných typů hypoglykemických příhod. V porovnání s terapií IDeg-100 bylo například zaznamenáno o 43 % méně závažných a/nebo potvrzených hypoglykemií (< 3 mmol/l) kdykoli během dne nebo o 35 % méně potvrzených nočních hypoglykemií. Redukce hypoglykemických epizod v úvodu léčby bazálním inzulinem přitom může nejen snížit riziko jejich následného vzniku, ale také podpořit efektivní titraci a adherenci pacientů.

Gla-300 – bezpečná a účinná volba pro seniory s DM2

Jedna ze subanalýz studie BRIGHT dále poukázala na fakt, že u diabetiků ve věku 70 let a starších bylo při aplikaci Gla-300 dosaženo významnější redukce HbA_1c oproti IDeg-100 (Charbonnel B et al., ADA 2019), zároveň u nich nedocházelo ke zvýšení rizika hypoglykemií. I guidelines American Diabetes Association zdůrazňují, že u starších diabetiků – obzvláště s kognitivní poruchou – by mělo být cílem dosažení takové kontroly glykemie, kdy nedochází k hypoglykemickým příhodám, čímž se snižuje riziko následných těžkých komplikací diabetu. Kromě kognitivních dysfunkcí se mohou starší pacienti s diabetem 2. typu potýkat s renálním postižením. Chronické onemocnění ledvin (CKD) je nezávislým rizikovým faktorem vzniku hypoglykemie a taktéž zvyšuje morbiditu i mortalitu spojenou s kardiovaskulárním onemocněním. U diabetiků s CKD je proto vzhledem k vyššímu riziku hypoglykemie a snížené renální clearance potřeba antidiabetickou léčbu, včetně inzulinové, zahajovat s opatrností. Jak vyplývá z jiné subanalýzy studie BRIGHT, podávání Gla-300 je u této rizikové skupiny s poškozenou funkcí ledvin spojeno s výraznějším poklesem HbA_1c oproti IDeg-100, opět bez nárůstu rizika hypoglykemických epizod (Haluzík M et al., ADA 2019). Působení Gla-300 navíc není, na rozdíl od IDeg-100, ovlivněno sérovou hladinou albuminu a může být z hlediska rozvoje celkových i nočních hypoglykemií bezpečnější volbou pro starší nemocné s diabetem 2. typu a CKD.

Jak dopadlo srovnání Gla-300 vs. IDeg-100 u DM1?

Také u diabetiků 1. typu bylo potvrzeno, že léčba Gla-300 není horší (tedy je non-inferiorní) než léčba IDeg-100, pokud jde o čas strávený v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l (TIR) a glykemickou variabilitu, jak prokázala 12týdenní, randomizovaná, kontrolovaná „head-to-head“ studie InRange (Battelino T et al., Diabetes Ther 2020). Autoři post hoc analýzy tohoto klinického hodnocení současně zdůraznili, že pokud není glykemie měřena pomocí glukózového senzoru (CGM), může být při selfmonitoringu podceněno 3–5násobně více hypoglykemií (Battelino T et al., Diabetes Obes Metab 2022). Studie z reálné praxe OneCARE pak dokládá, že v průběhu nočního intervalu byl patrný významný rozdíl ve prospěch Gla-300 oproti IDeg-100 s ohledem na TIR (52,4 vs. 46,2 %) a čas strávený nad cílovým rozmezím (40,1 vs. 47,2 %; Conget I et al., EASD 2020 Virtual Meeting).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které v prosinci 2022 na zimním webináři společnosti Sanofi a II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně přednesla:
MUDr. Jitka Homolová
Diabetologické centrum Městské nemocnice Ostrava