Inzulin v éře nových antidiabetik. Proč neztrácí své postavení?

V posledních letech došlo k zásadnímu rozšíření možností léčby diabetu 2. typu, především díky vývoji nových tříd neinzulinových antidiabetik, jako jsou inhibitory SGLT2, agonisté receptoru GLP-1 a nově i duální agonisté GLP-1 a GIP. Tyto léky získávají na popularitě nejen v souvislosti se schopností regulovat glykemii, ale i pro své příznivé kardioprotektivní, renoprotektivní a antiobezitické účinky. V kontextu těchto inovací by se mohlo zdát, že inzulinoterapie u pacientů s DM2 ustupuje do pozadí. Přesto zůstává inzulin nenahraditelnou součástí léčby, zejména u pacientů, u kterých nelze dosáhnout adekvátní kompenzace pomocí perorálních antidiabetik či inkretinové terapie. Odhaduje se, že to může být až 15 % diabetiků 2. typu.

Proč je inzulin klíčovou součástí léčby DM2?

Diabetes 2. typu je charakterizován postupnou ztrátou schopnosti beta-buněk pankreatu produkovat dostatečné množství inzulinu v reakci na inzulinovou rezistenci. U pacientů s DM2 navíc chybí časná fáze sekrece inzulinu, což vede k postprandiální hyperglykemii (PPG), která zvyšuje riziko makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací. U starších pacientů navíc postprandiální hyperglykemie negativně ovlivňuje kognitivní funkce. S délkou trvání diabetu 2. typu se rovněž zhoršuje regulace noční a lačné glykemie.

Kromě inzulinu dokážou tyto stavy ovlivnit i moderní GLP-1 analoga. V rámci metabolismu sacharidů stimuluje GLP-1 tvorbu glykogenu a snižuje novotvorbu glukózy a působí tak podobně jako inzulin. Kromě toho působením na pankreas zvyšuje sekreci i syntézu inzulinu de novo. Agonisté GLP-1 dále příznivě ovlivňují krevní lipidy a funkce hepatocytů a mají významné kardioprotektivní a nefroprotektivní efekty.

Ačkoli nová neinzulinová antidiabetika, jako jsou inkretiny či inhibitory SGLT2, umějí modifikovat metabolismus glukózy a pomáhají snižovat hladinu glykemie, nedokážou nahradit přímý nedostatek inzulinu. Proto inzulin zůstává zásadním nástrojem k ovlivnění postprandiální hyperglykemie a zvýšené lačné glykemie, když jiné terapie selhávají. Inzulin také dokáže navodit metabolický klid beta-buněk pankreatu a pozitivně ovlivňuje jejich apoptózu.

Kdy je inzulin u DM2 indikován?

Pokud to vyžaduje klinický stav nemocného (přítomnost subjektivních potíží, glykemie > 15 mmol/l, popř. HbA_1c nad 75 mmol/mol), může být inzulin dočasně použit ke zlepšení kompenzace již při stanovení diagnózy DM2 s následným převedením na perorální antidiabetika (PAD). V těchto případech inzulin slouží k rychlé kontrole glykemie a prevenci akutních komplikací, včetně diabetické ketoacidózy, která sice u diabetu 2. typu není běžná, ale může se vyskytnout.

Inzulin také pomáhá rychle snížit akutní hyperglykemii diabetiků 2. typu v urgentních případech, jako je úraz, operace či kritické onemocnění, kdy je nutné dosáhnout rychlé kompenzace diabetu.

Inzulinoterapie je kromě toho indikována u pacientů, kteří nereagují adekvátně na kombinovanou terapii perorálními nebo injekčními neinzulinovými antidiabetiky, nebo tuto léčbu netolerují, či je u nich kontraindikována. Tento přístup je zvláště důležitý u pacientů s hodnotou HbA_1c vyšší než 100 mmol/mol, kdy jiné léčebné možnosti selhávají.

Inzulin je doporučenou terapií i pro ženy s DM2, které otěhotní, protože většina perorálních antidiabetik je během těhotenství kontraindikována kvůli potenciálním teratogenním účinkům.

Při intenzifikaci léčby je pak často využívána kombinace bazálního inzulinu s agonisty GLP-1 receptorů, protože je nejen účinnější při snižování HbA_1c, ale také snižuje potřebu vysokých dávek inzulinu a minimalizuje riziko přibývání na váze a výskytu hypoglykemií.

Postavení inzulinu v algoritmu léčby DM2

Volba inzulinové terapie, stejně jako jakékoliv jiné léčby, musí být individuální a vycházet z konkrétních potřeb pacienta, jeho komorbidit a osobních preferencí. Zároveň by však měla být v souladu s platnými doporučenými postupy.

Pokud pacient prodělal kardiovaskulární příhodu nebo je ve zvýšeném kardiovaskulárním riziku, včetně přítomné obezity nebo nadváhy, doporučuje se v prvním kroku zvažovat podání analoga GLP-1. Převládá-li u pacienta riziko renálního postižení nebo srdečního selhání, měly by být upřednostněny inhibitory SGLT2.

Při nedostatečné kompenzaci pomocí neinzulinových antidiabetik by měl diabetolog revidovat dosavadní léčbu a zvážit intenzifikaci pomocí inzulinu. Zároveň je třeba zohlednit tzv. glykemickou paměť – mechanismus, díky kterému dosahují pacienti, kteří jsou od počátku léčeni intenzivní terapií s těsnou kompenzací, dlouhodobě lepších výsledků. S postupem času totiž klesá metabolická flexibilita organismu, a proto je vhodné začít s účinnou léčbou co nejdříve.

Připomeňme, že mezi antidiabetika s velmi vysokou účinností na snížení glykemie patří inzulin samotný nebo v kombinaci s agonisty GLP-1 a z neinzulinové léčby pak dulaglutid ve vysoké dávce, semaglutid a tirzepatid. Vysokou účinnost mají ostatní agonisté receptoru pro GLP-1, metformin, inhibitory SGLT2, sulfonylurea a thiazolidindiony. Střední účinnost vykazují inhibitory DPP-4.

Jak postupovat při podání inzulinu

U pacientů s DM2 by měla inzulinoterapie začínat jednou denní dávkou dlouhodobě působícího inzulinového analoga, obvykle v dávce 0,1–0,2 j/kg hmotnosti. Inzulin může být aplikován kdykoli během dne, což významně snižuje riziko hypoglykemie. Pokud ani při dávce bazálního inzulinu přesahující 0,5 j/kg hmotnosti nedojde k dosažení optimální kompenzace, doporučuje se intenzifikace léčby pomocí krátkodobě působícího inzulinového analoga, obvykle v režimu bazál-plus. Většinou se začíná dávkou 4 j denně nebo 10 % dávky bazálního inzulinu.

Jako preferovaná strategie intenzifikace se doporučuje podání bazálního inzulinu v kombinaci s léčbou analogem GLP-1 (pro zvýšení compliance by mělo být preferováno využití fixních kombinovaných přípravků), popřípadě inhibitorem SGLT2, díky čemuž lze dosáhnout snížení potřebné dávky inzulinu a také rizika přírůstku na hmotnosti. Pokud ani tato léčba nevede k dosažení cílových glykemických hodnot, následuje přechod na režim bazál-plus a následně na intenzivní inzulinový režim.

Výběr bazálního inzulinu

Při volbě bazálního inzulinu je klíčovým kritériem minimalizace rizika hypoglykemie. Z tohoto pohledu poskytují bazální analoga 2. generace nejvýraznější výhody, a to díky nízké variabilitě účinku, což zajišťuje stabilnější farmakodynamický profil, a navíc větší flexibilitu při dávkování – například možnost posunu dávky o několik hodin bez ztráty účinnosti. Studie BRIGHT například ukázala, že inzulin glargin 300 je obzvláště vhodný pro starší pacienty, u nichž dosahuje významného snížení glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) s minimálním rizikem hypoglykemie. Z klinického hlediska je významné, že u pacientů starších 65 let je hypoglykemie spojena s rizikem traumatických pádů a kognitivních poruch.

Ve srovnání s bazálními inzuliny 1. generace je účinnost analog 2. generace srovnatelná, avšak hlavní rozdíl spočívá právě ve sníženém výskytu hypoglykemií, a to jak celkově, tak zvláště při hodnocení nočních hypoglykemií.

Ve srovnání s premixovanými inzuliny jsou bazální analoga 2. generace u pacientů s DM2 spojena s nižší glykemickou variabilitou a opět menším rizikem hypoglykemií.

Další kvalitativní posun v inzulinoterapii lze v blízké budoucnosti očekávat s příchodem bazálních inzulinů podávaných jednou za týden, které by mohly kromě pohodlnějšího dávkování nabídnout i větší snížení HbA_1c a zlepšení času v cílovém rozmezí (TIR) bez zvýšení rizika závažné hypoglykemie.

Inzulin a senzory: moderní přístup k léčbě DM2

Optimální kompenzace po selhání neinzulinové léčby je obvykle dosaženo až kombinací vhodného inzulinového režimu s intenzivním monitorováním glykemie. Použití glukózových senzorů pro selfmonitoring umožňuje těsnější kontrolu glykemie a nižší variabilitu, což může výrazně přispět k oddálení rozvoje mikrovaskulárních komplikací.

U diabetiků 2. typu však není zatím kontinuální monitoring glykemie (CGM) pomocí glukózových senzorů hrazen pojišťovnou pro každodenní používání, a to ani v případě, že si pacienti musejí aplikovat inzulin několikrát denně. Diabetici 2. typu však mají možnost si tento systém selfmonitoringu hradit sami.

Diabetolog má kromě toho možnost u špatně kompenzovaných nemocných s DM2 třikrát do roka využít profesionální CGM (výkon 13075). Jeho využití může u pacienta pomoci určit situace spojené s nárůstem glykemie, odhalit skryté hypoglykemie a ověřit nesrovnalost hodnot glykovaného hemoglobinu a naměřených glykemií na glukometru.

Bariéry a mýty kolem inzulinoterapie u DM2: Jak je překonat?

V klinické praxi se často setkáváme s tím, že inzulinoterapie není u pacientů s diabetem 2. typu plně využívána. Na vině bývají různé mýty, dezinformace a polopravdy, které mezi pacienty kolují. Zavádějící či mylné informace mohou nejen ovlivnit dobrou kompenzaci diabetu, ale často ohrozit i život pacienta.

Právě podání inzulinu často brání řada mýtů, kterým nemocní věří. Diabetolog pak musí vyvinout značné úsilí, aby pacienta přesvědčil o tom, že mu dává lék, který je účinný a bezpečný a pomůže mu zlepšit jeho stav. Velmi častá obava pacientů spočívá v tom, že doporučení inzulinu považují za indikátor toho, že jejich stav je hodně špatný. Tento strach lze rozptýlit ujištěním, že lékař doporučuje inzulin právě proto, že pacienta vnímá jako perspektivního a léčba mu může dlouhodobě prospět. Inzulin nemocnému navíc poskytuje možnost flexibilní titrace, díky čemuž může postupně převzít kontrolu nad svou léčbou a vést i s diabetem úspěšný život. Pro pacienty může být uklidňující slyšet, že kdyby lékař neviděl jejich stav jako zvládnutelný, nenavrhoval by tak významnou změnu terapie.

Kromě toho mají mnozí pacienti strach z hypoglykemie, bolesti při aplikaci injekcí, přírůstku hmotnosti nebo snížení kvality života. Bariéry však mohou být i na straně lékařů, kteří se někdy zdráhají inzulin podat kvůli časové náročnosti edukace a obavám z komplikací spojených s hypoglykemií.

Mnohé z těchto bariér lze překonat opakovanou a systematickou edukací pacientů. Je však důležité si uvědomit, že největšími překážkami pro diabetology jsou často nevyřčené obavy a mýty, které pacienti nesdílejí, ale které mohou stát v pozadí mnoha neúspěchů při dosažení terapeutických cílů.

Závěrem

Lékaři by měli pravidelně hodnotit, zda pacient dosahuje cílových hodnot glykemie, a pokud tomu tak není, měli by zvážit revizi terapie a její případnou intenzifikaci. Rozhodnutí pro inzulinoterapii by mělo zahrnovat použití bazálních inzulinových analogů 2. generace, které nabízejí vyšší bezpečnost a účinnost. Současně je důležité zvažovat využití glukózových senzorů k monitoraci glykemie i u pacientů s diabetem 2. typu, ať už ve formě profesionální monitorace, nebo v režimu samoplátce. S jejich pomocí mohou pacienti lépe pochopit, jak jejich glykemie reaguje na různé podněty, a tím se zvýší jejich motivace ke spolupráci na dosažení lepší kompenzace onemocnění.

(red)