Co hýbe českou angiologií?

Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., předsedkyně České angiologické společnosti ČLS JEP (ČAS), komentuje exkluzivně pro Kongresonline.cz to nejzajímavější z nedávných 44. angiologických dnů s mezinárodní účastí. Zajímá Vás, jaké novinky přicházejí a co všechno musí česká angiologie aktuálně řešit? Čtěte dále!

Kongresonline.cz (KO): Co Vás potěšilo v souvislosti s nedávno ukončenými 44. angiologickými dny s mezinárodní účastí?

Debora Karetová (DK): Především to, že náš tradiční kongres provázel i letos nemalý zájem odborné veřejnosti. Sjelo se nakonec 432 aktivních i pasivních delegátů, včetně asi 20 zahraničních (a to nejen slovenských). Začínali jsme jako vždy slavnostně – předáním čestných členství ČAS, ocenění převzali držitelé vědeckých cen. Na to navázal odborný program, který běžel paralelně ve třech sekcích.

KO: Která letošní odborná témata byste Vy osobně vyzdvihla?

DK: Určitě nové guidelines pro léčbu chronických žilních chorob. Existuje již dostatek dat týkajících se patofyziologie onemocnění a možností konzervativní terapie. Doporučení obsahují například dobré pokyny pro léčbu zánětu v podkoží na podkladě žilní hypertenze a potvrzují, že v této indikaci lze nadále předepisovat dvě špičková venofarmaka – mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakci a fixní trojkombinaci extraktu z Ruscus aculeatus, hesperidinu a kyseliny askorbové.

V jiné žilní sekci – na které participovali i chirurgové – zaměřené na ostatní modality léčby, se diskutovalo o moderních (endovaskulárních) i tradičních (flebektomie, stripping) metodách ambulantní eliminace křečových žil. Moderní procedury jsou sice charakterizovány nižší bolestivostí či krátkou pracovní neschopností, kladou však nemalé nároky na pacienta, nejsou totiž hrazeny ze zdravotního pojištění.

Očekáváme, že budoucí doporučení již budou porovnávat jednotlivé endovaskulární metody léčby varixů (laser, radiofrekvenční ablace teplem, lepidla apod.). Zatím v této oblasti žádné preference neexistují, záleží na tom, kdo si do ambulance (privátní flebologie, cévní chirurgie) co pořídí a jakou má zkušenost. Můžeme se ptát, proč pojišťovny hradí nemocniční metody léčby (nákladnější, s delší pracovní neschopností), nikoliv ambulantní (s vysokými náklady na pořízení moderních přístrojů). Existují ale některá lůžková zařízení (například pracoviště cévní chirurgie FN u sv. Anny v Brně), kde i v nemocničním prostředí pracují s moderními metodami, což je velmi progresivní.

KO: Nemalý zájem provázel panelovou diskusi se zástupci zdravotních pojišťoven…

DK: Intenzivně se zde diskutovalo o některých palčivých problémech. Například o spádovém geografickém pokrytí v severních a západních Čechách – na mapě ještě stále vidíme „bílá místa“. Víme také, že tzv. přímá orální antikoagulancia (DOACs) jsou velmi pohodlná, bezpečnější a minimálně stejně účinná jako warfarin, zároveň však několikanásobně nákladnější. Rozdíly v účinnosti nejsou dramatické, DOACs by však asi každý z nás zvolil už jen proto, že při jejich podávání nemusí být monitorováno INR a interakce s potravou či jinými přípravky jsou zde jen minimální.

Rozchází se zde v jistém smyslu i odborná angiologická obec. Pacient je totiž navyklý, že je u nás téměř vše hrazeno, a po roce užívání DOACs, pokud je nadále u něho indikována antikoagulační léčba, je náhle postaven před otázku, zda má při dalším neproplácení pojišťovnou nést náklady na léčbu sám. Chtěl by mít hrazeno neomezeně a nadále vše; v řadě vyspělých evropských zemí (Francie, Španělsko, Itálie, Nizozemí) ale není úhrada DOACs součástí běžného zdravotního pojištění. To, že u nás mohou nemocní po hluboké žilní trombóze či plicní embolii rok tato léčiva rok užívat v zásadě bez omezení, je svým způsobem slušná situace. Roli také samozřejmě hrají náklady na provoz jednotlivých ambulancí a část angiologů má za to, že by si pacienti po roce užívání měli svoje DOAC platit. Pojišťovny budou jistě nadále trvat na schvalování revizními lékaři, za ČAS bychom ale rádi vyvolali jednání a dosáhli toho, aby tomu tak nebylo každý kvartál – taková péče je z administrativního hlediska nadbytečná a zdržuje.

KO: Existuje v této indikaci nějaká vymezitelná skupina pacientů, za kterou se „vyplatí bojovat“?

DK: Ano, máme takové skupiny definovány (tyto vyjmenované kategorie nemocných s velkým rizikem recidivy jsme definovali před několika lety právě i pro zdravotní pojišťovny) a víme, kdo by byl vhodný k tomu, aby tato léčiva dostával i po 12 měsících. Naši nemocní po plicní embolii a hluboké žilní trombóze jsou celý rok zvyklí na pohodlnou léčbu, pojišťovna má ale představu, že by se po roce šlo do warfarinizace a jen v případech nesnášenlivosti či nestálosti INR a většího sklonu ke krvácení by se opět přecházelo na DOACs. My ale po roce jejich komfortního užívání pacienta zkrátka nepřesvědčíme k experimentu s warfarinem. Díky studiím víme, koho indikovat k léčbě déle než rok, a přitom takových nemocných nejsou tisíce; pojišťovny nás však systémově nutí k warfarinu a my se těmto experimentům bráníme – od 13. měsíce tedy začínáme sepisovat žádosti revizním lékařům.

KO: Co nás kolem DOACs čeká dále?

DK: Situace bude zřejmě obdobná jako kdysi u nízkomolekulárních heparinů (LMWH). Kontrolní test účinnosti léčby (hladina antiXa) zde sice nebyl nutný, lze je dávkovat podle hmotnosti, časem se ale zjistilo, že je leckdy třeba ověřovat aktivitu antiX. U DOACs, kde se nemusí každých 4–6 týdnů testovat INR, se zase v poslední době hovoří o občasné potřebě ověřovat optimální koncentrace léčiv a některá centra tyto testy již provádějí.

DOACs budou nadále jistě dostupnější, už proto, že v dohledné době přijdou jejich generické varianty. Ve většině indikací budou lékem volby oproti warfarinu a časem jej nahradí. Některá jednoznačná hematologická data ale stále chybějí, například u správné dávky heparinu víme, že APTT by oproti normálu měl být cca 2–3× prodloužen, u DOACs ale tyto informace nemáme. Některé si sami sbíráme, Trombotické centrum 1. LF UK a VFN například sleduje, jak kolísají jejich hladiny v různých situacích.

KO: Diskutovalo se na kongresu také o lymfologických tématech?

DK: Kolega René Vlasák (Centrum preventivní medicíny a Prevence 2000, s. r. o., Praha) měl zajímavou přednášku o lipedému a diferenciální diagnostice oproti „klasickému“ lymfedému. V běžné praxi se nás týkají především sekundární lymfedémy končetin po gynekologických resekcích a po zákrocích v oblasti prsu. I v kontextu nedávné velkolepé publikace Lymfologie, životního díla prof. Oldřicha Elišky, mám za to, že bychom se v tomto oboru měli všichni intenzivněji vzdělávat. U lipedému, lidově „celulitidy“, je genetické hledisko důležité, ne-li rozhodující – v závěru přednášky bylo s úsměvem konstatováno, že při výběru životní partnerky je třeba hledět na nohy její matky.

KO: Zbývají ještě tepny…

DK: Osobně mě nejvíce zaujala sobotní, lehce kontroverzní sekce „Pro a proti“, kterou organizoval a moderoval kolega Samuel Heller (II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze). Diskutovalo se o balóncích a stentech potažených cytostatikem paklitaxelem, které jsou v posledních letech velmi žádané a využívané (tato procedura má oproti „běžným“ balónkům delší životnost, s menšími restenózami). Paklitaxel byl až dosud považován za vynikající, v prosinci byla ale zveřejněna varovná metaanalýza (Katsanos K et al., J Am Heart Assoc 2018), podle které z dlouhodobého hlediska mortalitu významně zvyšuje. Po prvním roce se při revaskularizacích ve femoropopliteální oblasti – kvůli klaudikacím, což je samo o sobě, především nákladově, poněkud kontroverzní – sice příliš nelišila, po dvou letech byl ale rozdíl už 7,2 % vs. 3,8 %, a po pěti letech 14,7 % vs. 8,1 % (n = 863), což je alarmující. Sdělení se zájmem komentovali přítomní kardiologové, kteří ve svém oboru u potahovaných stentů více preferují „sirolimy“. Některá světová invazivní centra již svým lékařům stenty potahované paklitaxelem zakázala používat. Určitě počkejme na definitivní vyjádření FDA či EMA, tuto technologii ale rezervujme jen pro takové výkony, kde jde o skutečnou záchranu končetiny v bércovém řečišti, a „neplýtvejme“ jimi.

KO: Jaká je situace ohledně postgraduálního vzdělávání v angiologii?

DK: Angiologie není základní, ale nástavbový obor, což znamená, že se k nám bude hlásit na začátku kariéry méně lékařů. Na atestaci jich aktuálně čeká asi 22. Nástavbový vzdělávací program se za ČAS snažíme nastavit tak, aby byl „schůdnější“ pro internisty, kardiology a diabetology, abychom vůbec mohli personálně pokrýt angiologické ambulance v „problematických“ regionech. Skutečně široce a komplexně vzdělaných angiologů, kteří ovládají ultrazvuk, diagnostiku a umějí intervenovat, je u nás bohužel nejvýše pár desítek – teď například řešíme akutní problém na Mladoboleslavsku, kde nedávno zesnul spádový angiolog. Za ČAS bychom od Evropské unie očekávali především to, že bude mít „sílu“ a potřebné nástroje k prosazení jednotného vzdělávání angiologů a samozřejmě i dalších specialistů tak, aby to umožnilo flexibilnější pracovní migraci v rámci našeho oboru. To je zásadní.

KO: A co nás čeká v červnu (13.–14. 6. 2019) na sympoziu v Lednici?

DK: Snad mohu prozradit, že chystáme tři zajímavé tematické okruhy. Ve čtvrtek dopoledne nás čeká blok Trombóza a malignita, nebude chybět onkolog a diskutovat budeme i o podávání DOACs. Jejich indikace u onkologických pacientů zatím není schválena, přibývá však pozitivních výsledků klinických studií, kde se osvědčila nebo minimálně nebyla horší než LMWH. Lidé s malignitami jsou obecně silně predisponováni ke vzniku žilní trombózy a po zaléčení akutní fáze, po dobu aktivity svého onemocnění (kdy užívají chemoterapii, jsou ozařováni apod.), musejí týdny až měsíce zůstávat na LMWH. Trpí hematomy, dlouhodobé píchání injekcí jim vůbec neprospívá a kvalita života se zhoršuje. DOACs jsou v tomto smyslu velmi přínosná a budeme o tom hovořit. Dalším tématem v tomto bloku budou eticko-ekonomické otázky screenování nemocných s trombózou, rozsahu hledání potenciální malignity a jejich zbytečného (či naopak nutného) traumatizování. Ve čtvrtek odpoledne nás pod taktovkou kolegy Václava Pecháčka (Cévní ambulance, Brno) čekají Chronická povrchová žilní onemocnění, pozváni jsou také dermatologové a chirurgové. A konečně v pátek dopoledne bude blok Diabetes a cévní onemocnění, který sestavují kolegové ze Slovenska. Myslím, že se máme na co těšit.

Martin Vaněk