Dozrál čas na personalizovanou léčbu fibrilace síní?

Prosazování konceptu integrované péče by mohly do budoucna podporovat různé digitální algoritmy, které budou na základě vložených faktorů poskytovat nebo nabízet poměrně přesná klinická rozhodnutí. Vždyť již nyní mají platná guidelines (Hindricks G et al., Eur Heart J 2021) poměrně jednoznačnou odpověď pro každý klinický scénář u každého pacienta. Ale neměla by se přehlížet ani skutečnost, že každé doporučení je založeno na jiné úrovni evidencí. Respektive, že mnohá doporučení ani žádnými důkazy podložena nejsou a zakládají se jen na konsenzu odborníků.

Důkazy, konsenzus, doporučení

Do každodenní praxe lékařů léčících fibrilaci síní (FS) a jejich rozhodovacích procesů vstupuje mnoho různých objektivních i subjektivních faktorů – a informace o mnohých z nich ani u daného pacienta nemusejí být známy (nebo jsou dostupné jen poznatky od omezených pacientských kohort, například osob s FS podstupujících katetrizační ablaci arytmií pro strukturální geometrické změny). Rozhodování lékaře samozřejmě ovlivňuje také paleta dostupných léčebných metod, jejich individuální benefity a rizika (a také jejich zátěž pro pacienta). Ale též objektivní faktory na straně pacienta – především jeho pracovní a sportovní aktivity, ale i jeho komorbidity. A pochopitelně také možnosti a omezení místního zdravotnického systému. U integrované péče pak vstupuje do hry další skupina faktorů, jimiž jsou subjektivní volby pacienta, jeho vůle a preference, adherence k léčbě a vůbec schopnost pochopit podstatu svého onemocnění a v neposlední řadě i správně vnímat princip účinnosti léků, ať již antiarytmik nebo třeba antikoagulační léčby. Ta je v současné době poměrně striktně dána klinickými rizikovými faktory zhmotněnými ve skóre CHA₂DS₂-VASc, přičemž guidelines však prakticky vůbec nerespektují „množství fibrilace“ (AF burden) a už vůbec ne to, zda je pacient svou arytmii schopen zaznamenat, nebo zda u něj probíhá nepozorovaně.

Jistě, pacient s dobrou úrovní informovanosti (a je-li schopen pochopit celou problematiku a reagovat i na svůj konkrétní stav) může do nastavených algoritmů léčby vstupovat, například tak, že v období sinusového srdečního rytmu bez recidivy přeruší antikoagulační léčbu a je schopen ji sám sobě podat při vzniku izolované epizody arytmie a pokračovat v ní do vyřešení situace. A obdobně tomu může být s dočasnou úpravou dávky antiarytmika při dočasné epizodě arytmie nebo jejím dlouhodobějším vymizení. Dobře poučený pacient s FS si tak může samostatně v určitých situacích podat i beta-blokátor (například objeví-li se u něj v důsledku rychlého převodu na srdeční komory rychlá arytmie). I takto může vypadat personalizovaná péče na individuální úrovni.

Kardiologie však nejsou jen léky…

Další terapeutickou oblastí, do níž může vstupovat faktor individualizované péče (a intenzivnější komunikace s nemocným), jsou srdeční ablace. V guidelines se sice hovoří pouze o izolaci plicních žil (přičemž u osob s dlouhodobě perzistentní FS prostá izolace prakticky vůbec nefunguje a může se tak přistupovat k opakovaným izolacím s vyšší pravděpodobností extražilních zdrojů), podíváme-li do nich však pozorněji, povšimneme si, že v nové indikační kategorii (pacienti s FS a dysfunkcí nebo sníženou ejekční frakcí) vstoupil nově do hry faktor snížení mortality, přičemž v této skupině se hovoří pouze o katétrové ablaci (a nikoliv o izolaci plicních žil). Neboli se v podstatě přiznává, že tito pacienti (povětšinou trpící perzistentní nebo dlouhodobě perzistentní FS a významnějšími strukturálními změnami síní) budou pravděpodobně vyžadovat mnohem rozsáhlejší výkon. A tak u mladšího pacienta s paroxysmální FS a nezvětšenou levou srdeční síní bude pravděpodobně izolace plicních žil velmi úspěšná (a pravděpodobnost mimoplicních zdrojů velmi nízká) a naopak u dlouhodobě perzistentní FS bude nutná komplexnější ablace i dalších zdrojů na levé síni (ale například také na koronárním sinu nebo pravé síni). Samozřejmě existují i různé přechodové typy pacientů s paroxysmální FS, kteří například mezi jednotlivými epizodami vykazují dlouhý časový odstup, avšak vždy potřebují kardioverzi, nebo jde o osoby starší nebo pacienty, u nichž lze předpokládat výraznější strukturální postižení. I zde bude třeba spíše komplexní ablace i dalších zdrojů (což více než od pacienta vyžaduje dobré chápání situace především lékařem, jenž by měl při indikaci ablace dlouhotrvající FS nemocnému též adekvátně zvolit následnou péči).

Aktuální doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu FS tedy umožňují moderní (a individualizovaný) přístup k pacientovi i v českém prostředí. Je v praktickém životě samozřejmě modifikován mnoha subjektivními i objektivními limitujícími faktory na straně pacienta (danými také jeho sociálním zázemím) i lékaře (s limitacemi danými zdravotnickým systémem), ale s průběžnou edukací všech zainteresovaných subjektů a správnými interakcemi mezi zdravotnickým personálem a pacienty je možné dosáhnout dobrých výsledků. Byť v oblasti kardiologie a elektrofyziologie půjde o aktivity časově velice náročné.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálního XXIX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D.
Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno