Kdy fibrilaci síní řešit non-vitamin K perorálními antikoagulancii?

Ve svém vystoupení na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC 2022) se erudovaná americká kardioložka zaměřila na problematiku detekce FS a také na význam okamžitého podání non-vitamin K perorálních antikoagulancií při zachycení epizody FS. Připomenula též, že v randomizovaných klinických hodnoceních, v nichž pacientům byla pro FS podávána non-vitamin K perorální antikoagulancia, byla u většiny subjektů tato arytmie dokumentována záznamem 12svodovou elektrokardiografií (EKG), šlo tedy o klinickou FS. Subklinickou FS je možné zachytit jen u osob s implantovaným přístrojem, který je schopen zaznamenávat ne/pravidelnost tepu nepřetržitě 24 hodin denně 7 dní v týdnu, a to i krátké a zcela asymptomatické epizody. V klinických studiích se ostatně prevalence FS stanovuje z dlouhodobých záznamů srdeční činnosti. Studie ASSERT-II z roku 2017 uvádí zachycení FS trvající ≥ 5 min u 34,4 % subjektů, sledovaných 1 rok, studie REVEAL AF ze stejného roku pak průkaz FS dlouhé > 6 min u 29,3 % pacientů ze záznamů trvajících 18 měsíců a dánské klinické hodnocení LOOP, publikované v roce 2019, delší než 6minutovou FS u 35 % z kohorty 590 osob se středním sledováním v délce 40 měsíců. Se zachycením tzv. tiché (silent) FS nebo i AHRE (tachykardie s vysokou síňovou frekvencí) však mohou napomoci i moderní pomůcky pro intermitentní neinvazivní monitorování srdečního tepu, tedy nositelná „chytrá“ elektronika, nebo i spojitý záznam (holterovskými přístroji či speciálními implantovanými záznamníky). I tato zařízení by mohla pomoci zodpovědět otázku, kdy při FS podat antikoagulační léčbu, popřípadě zda nechat pacienta užívat non-vitamin K perorální antikoagulans alespoň po přechodnou dobu (koncept pill-in-the-pocket). Až 30 % pacientů s kardiovaskulárními (KV) rizikovými faktory totiž vykazuje alespoň do určité míry projevy subklinické FS.

Pilulko, z kapsy ven!

Aby koncept pill-in-the-pocket mohl u osob s FS fungovat, musela by být prokázána přímá spojitost FS se vznikem cévní mozkové příhody (CMP), jíž by se tak mohlo předejít právě podáním non-vitamin K perorálních antikoagulancií. A je tedy již dostatečně spolehlivě prokázána přímá spojitost mezi FS a ikty? Analýzy retrospektivních dat ze tří studií (TRENDS, ASSERT, IMPACT) ukázaly, že ve většině případů se u pacientů postižených CMP v období 30 dní před iktem FS neobjevovala (73–94 %), a byla v těchto výzkumných projektech zachycena spíše zřídka, a to v 6–25 % případů během takového měsíčního sledování (Daoud EG et al., Heart Rhythm 2011; Brambatti M et al., Circulation 2014; Martin D et al., Eur Heart J 2015). Novější a rozsáhlejší průzkum elektronických záznamů systému CareLink (n = 450 000) porovnával data pacientů z období 1–30 dní před CMP s údaji získávanými z jejich záznamníků o dva měsíce dříve (pátraje po 5,5 h probíhající FS) a ukázal, že iktus se objevil jen u 0,1 % této kohorty, avšak také to, že riziko výskytu FS bylo kritičtější v období 5 dní před atakou CMP (Singer DE et al., JAMA Cardiol 2021;6:1364–1369), přičemž se objevovalo jen u osob neléčených antikoagulancii. Nicméně výskyt těchto jevů byl v celkové sledované kohortě velmi nízký (0,01 %).

Je tedy FS vzhledem k riziku iktu markerem, nebo mediátorem? Dá se považovat za rizikový faktor s přímým vlivem na efekt, nebo za marker rizika? A dají se tato otázky zodpovědět prospektivním výzkumem? Například využívajícím podávání antikoagulancií na podkladě dat získaných dálkovým sledováním srdeční činnosti? Multicentrická randomizovaná studie TACTIC-AF se na toto téma zaměřovala a jako podávané léky volila NOACs (non-vitamin K perorální antikoagulancia), která je možné poměrně rychle podat i vysadit – doba nutné antikoagulační léčby se na základě získaných záznamů z implantovaných pomůcek pacientů tím pádem sice snížila o 74 %, avšak žádné ikty zaznamenány nebyly (Waks JW et al., Heart Rhythm 2018). Data z implantovaných pomůcek se hodnotila i ve studii REACT COM (Passman R et al., J Cardiovasc Electrophysiol 2016), která však také žádné CMP neznamenala – kombinací dat z těchto klinických hodnocení byly nicméně získány údaje 96 nemocných, pro něž by využití konceptu pill-in-the-pocket mohlo být přínosné. Zaměřuje se však především na nízkorizikové pacienty s nízkou zátěží (burden) FS. V jeho středobodu stojí dočasné užívání NOACs pacientem v reakci na (časově předem definovanou) „delší“ epizodu FS, pokud se ovšem vskutku podaří prokázat kauzální souvislost FS se vznikem iktu a nutnou délku jejího trvání, což se od první takto zaměřené studie z roku 2003 doposud plně nepodařilo.

Snad se poznání posune po dokončení probíhajících studií, například ARTESiA, v níž jsou ke kyselině acetylsalicylové a apixabanu randomizováni pacienti s FS o trvání mezi ≥ 6 min a 24 h se skórem CHA₂DS₂-VASc ≥ 3, a uvidíme, jaká zátěž ze strany FS lékaře k podání antikoagulancia skutečně opravňuje.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2022 přednesla:
prof. Taya Glotzer, MD, FACC, FHRS
Hackensack University Medical Center, Baltimore, USA