Od koronaviru zpět k fibrilaci síní

V úvodu svého kongresového sdělení přednášející doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO, z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze zmiňuje i příznivé změny v oblasti sekundární prevence cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolizace (SE): „Přímá perorální antikoagulancia již po deseti letech intenzivního hodnocení a předepisování asi nemůžeme úplně považovat za nové léky, avšak příznivé novinky v jejich používání nastávají od letošního roku i v oblasti primární a sekundární prevence – u pacientů s fibrilací síní je již nyní možné i apixaban používat při splnění příslušných podmínek s plnou úhradou v první linii prevence cévní mozkové příhody a systémové embolizace bez nutnosti předléčení pacienta warfarinem.“

Nepodceňovat – pátrat!

A. Tomek pro jistotu kolegům shromážděným na prestižním českém kardiologickém fóru od mikrofonu radí fibrilaci síní (FS) nepodceňovat – dle jeho slov (a také zdroje Friberg L et al., Stroke 2014) je více než třetina všech CMP způsobena právě kardioembolizací (až 35 %), přičemž za drtivou většinou z nich stojí FS. A podtrhuje, že kardioembolická CMP je nejzávažnějším typem iktů, neboť při ní dochází k tvorbě relativně největších trombů a uzávěrů největších tepen. Data ukazují, že kromě nejvyššího časného rizika (Arsava EM et al., JAMA Neurol 2017) ohrožuje přežití nemocných po ischemickém iktu nejvíce i v dlouhodobějším (5letém) horizontu (Rücker V et al., Stroke 2020).

Ne právě malý podíl iktů tvoří kryptogenní CMP – až 20 % – a je známo, že čím déle se u rizikových pacientů po zdroji pátrá, tím více epizod (FS) se odhalí – až 17,5 % při 7denní monitoraci EKG (Jabaudon D et al., Stroke 2004) či 30 % po 36 měsících, respektive až 50 % po 5 letech (Sanna T et al., N Engl J Med 2014). Jak nicméně ukazují novější data ze studií, snažících se potvrdit význam antikoagulační prevence v rámci konceptu ESUS (embolický iktus z neurčeného zdroje), není možné přímá perorální antikoagulancia (rivaroxaban, dabigatran, apixaban) těmto osobám podávat automaticky, byť rozdíl v efektivitě prevence recidivy perorálními antikoagulancii (68 %) oproti antiagreganciím (20 %) je dramatický (Howard PA et al., Drugs 1999), byť pro toto tvrzení zatím neexistují mortalitní data z větších klinických hodnocení. „Zásadním však v této souvislosti je i to, že před dimisí z neurologie splňuje kritéria zařazení do kategorie iktu neurčené etiologie až 60 % nemocných, kteří navíc ani při propuštění z hospitalizace nemají dokončena všechna příslušná vyšetření ani absolvován dlouhodobý monitoring k ozřejmení důvodu vzniku iktu. Otázkou tedy zůstává, zda – a jak dlouho – tyto pacienty následně monitorovat. Pro ilustraci – jde každoročně o cca 18 000 osob, které utrpí cévní mozkovou příhodu a přežijí,“ sdílí pohled z praxe A. Tomek a zmiňuje i odborná doporučení – dle guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) by se mělo u těchto osob EKG (s přihlédnutím k jejich laboratorním, klinickým, echokardiografickým, telemetrickým a radiologickým charakteristikám) monitorovat více než 72 hodin (Kirchhof P et al., Europace 2016) a dle doporučených postupů České neurologické společnosti (Šaňák D et al., Česk Slov Neurol N 2018) 30 dnů. Menší studie (n = 398) ukazují, že při desetidenní holterovské monitoraci pacientů s ESUS starších než 60 let je diference oproti kontrole po 6 měsících od iktu cca 9 % (Wachler R et al., Lancet Neurol 2017) a při monitoraci implantovaným přístrojem (n = 496) i přes 10 % (Bernstein R et al., JAMA 2021), a to i prakticky bez rozdílu výtěžnosti dle velikosti postižené cévy. Doba monitorace je jistě podstatná – autoři Haeuster K et al. v Lancet Neurol 2021 prezentovali, že sedmidenním monitorováním 2 465 pacientů starších než 60 let po prodělané ischemické CMP (iCMP)/TIA (tranzitorní ischemické atace) za 12 měsíců významný rozdíl v počtu odhalených FS oproti kontrole nenašli.

Ale kdy začít monitorovat?

„Za mě by bylo optimální, aby z již zmíněných 18 000 pacientů propouštěných každoročně z iktových center po záchraně od ischemické mrtvice byla na přítomnost fibrilace síní co nejdéle monitorována alespoň ta nejkritičtější podskupina,“ upřesňuje svůj názor A. Tomek. Které biomarkery však pro jejich identifikaci použít? Jak shrnuje přednášející: za rizikovější je možné považovat pacienty starší, s vyšší hodnotu D-dimerů, s horším echokardiografickým nálezem či výsledkem vyšetření výpočetní tomografií či magnetickou rezonancí (atriální fibróza, morfologie ouška levé síně, horší poměr indexu objemu levé síně k diastolické rychlosti toku krve apod.). „Nicméně, je-li ta možnost, bylo by dobré monitorovat EKG u každé osoby po cévní mozkové příhodě,“ přimlouvá se A. Tomek. Jak ukázala studie ARISTOTLE, s rizikem CMP/SE dobře koreluje i vyšší hladina NTpro-BNP po iktu (Hijazi Z et al., J Am Coll Cardiol 2013). Analýza dat studie ARISTOTLE též ukázala, že apixaban má obdobný efekt v primární i sekundární prevenci (Easton JD et al., Lancet Neurol 2012), což A. Tomek kvituje slovy: „S aktuální příznivou úpravou úhradových pravidel tak můžeme pacienty preventivně chránit podáním přímých perorálních antikoagulancií v první volbě, u apixabanu navíc s benefitem nízkého výskytu gastrointestinálního i intrakraniálního krvácení oproti warfarinu.“

Ovšem jak brzy antikoagulaci zahájit? Je známo, že pacienti s FS a TIA nebo iCMP mají vysoké riziko recidivy CMP v prvním týdnu po prodělané příhodě (Giles MF et al., Lancet Neurol 2007), a je-li naopak antikoagulace zahájena příliš brzy, hrozí vyšší riziko krvácení do ischemické léze, neboli hemoragická transformace (Paciaroni M et al., Thromb Haemost 2016). „Je tedy třeba dobře vyvážit přínosy a rizika zahájení antikoagulační léčby po iktu,“ říká A. Tomek a poznamenává, že výhody nižšího výskytu intrakraniálního krvácení u přímých perorálních antikoagulancií (DOACs) oproti warfarinu prokázala již studie SAMURAI-NVAF, v níž se jejich podávání zahajovalo 3–4 dny po příhodě (Arihiro S et al., Int J of Stroke 2016). Na výsledky velkých studií, které by naznačily, kdy je nejvhodnější pacientovi po CMP antikoagulaci podat, se ještě stále čeká, nicméně A. Tomek zmiňuje alespoň analýzy studií RAF, RAF-NOACs a RAF Posterior Stroke s největší kohortou subjektů (celkem n = 2 470), jejichž kombinovaný endpoint ukazuje, že nejlepších výsledků se dosahuje při podání antikoagulancií po 0–7 dnech od CMP (Paciaroni M et al., Eur Stroke J 2020).

Individualizovat!

„Samozřejmě ne každý pacient je stejný – je rozdíl mezi člověkem po čtvrté mozkové příhodě s tkání plnou jizev a jizviček v okolí bazálních ganglií a osobou ve věku 55 let po prvním iktu,“ vysvětluje A. Tomek a dodává: „Je určitě nutné u nemocných brát ohled na závažnost absolvované cévní mozkové příhody, rozsah postižení cév, výchozí zdraví mozku, stav myokardu daného pacienta a individuální riziko rekurence iktu. Čím vyšší skóre CHA₂-DS₂-VASc, tím vyšší je riziko rekurence.“ A vyzdvihuje také význam snižování krevního tlaku nemocného po iktu, čímž se v jeho organismu omezuje vliv autonomního korekčního mechanismu a snižuje riziko zakrvácení.

Závěrem pak ještě obrací pozornost auditoria k problematice „microbleeds“: „Mikrokrvácení se prokazují zhruba u čtvrtiny pacientů s fibrilací síní a mrtvicí a tyto osoby mají i významně vyšší riziko toho, že budou krvácet i při antikoagulační léčbě.“ O vysokém riziku intracerebrálních hemoragií u pacientů s mikrokrváceními publikovali i Charidimou A et al. (J Neurol Sci 2017). A v této souvislosti disponuje apixaban ještě ze studie AVERROES-MRI příznivými daty o výskytu mikrokrvácení v mozku (porovnání s osobami léčenými kyselinou acetylsalicylovou) – vyplývá z něj, že ani při léčbě tímto DOAC se výskyt „microbleeds“ nijak významně nezvyšoval (O’Donnell MJ et al., Am Heart J 2016).

Autor sdělení ještě odkazuje zájemce o pomůcku k hodnocení rizika mikrokrvácení u pacienta na zdroj Best JG et al., Lancet Neurol 2021: „Nedávno bylo totiž publikováno schéma se skóre MICON-ICH, pomocí něhož je možné přesně predikovat pětileté riziko krvácení dle věku pacienta a uvažované léčby. To pak můžeme porovnat s rizikem ischemie a dle toho se rozhodovat o indikaci antikoagulace nebo eventuálně okluze ouška levé síně.“

(red)