Švédská studie – vyplatí se pátrat po fibrilaci síní?

„Fibrilace síní je u Evropanů zachycována stále častěji a nedá se očekávat, že by se to mělo v dohledné budoucnosti nějak výrazně změnit k lepšímu, naopak – prevalence této poruchy srdečního rytmu se v nadcházejících letech nejspíš ještě výrazně zvýší,“ uvádí v úvodu svého kongresového sdělení z obrazovky E. Svennberg a prezentuje predikci založenou na publikaci autorů Krijthe BP et al. (Eur Heart J 2013), která uvádí, že v roce 2030 by mělo být ve státech Evropské unie cca 12 milionů dospělých s fibrilací síní (FS) a v roce 2060 již až 18 milionů. „A obdobný trend se očekává i u osob starších než 75 let,“ nenechává přednášející na pochybách sledující odborníky. A uvádí též, s čím je tento očekávaný vývoj spojen – osoby s FS mají až 5násobně vyšší riziko ischemického iktu (Wolf MD et al., Stroke 1991; Friberg L et al., Stroke 2014) a 1,5× až 3,3× vyšší riziko úmrtí (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020). Ale také to, že i u těchto osob bude možné podáváním perorálních antikoagulancií tato rizika snižovat (dle citovaného zdroje Hart RG et al., Ann Intern Med 2007 riziko ischemického iktu až o 64 %, úmrtí o 26 %, při současném zvýšení rizika hemoragické cévní mozkové příhody jen o ≤ 0,3 %/rok).

Federální antikoagulační ústředna pátrá!

Ne u všech osob postižených FS je však tato porucha lékaři odhalena (a nejinak tomu asi bude i v bližší nebo vzdálenější budoucnosti). Hrozí těmto lidem nějaké riziko? „Je jasné, že hrozí,“ říká E. Svennberg a vysvětluje za použití již uváděného odkazu na data (Friberg L et al., Stroke 2014), že FS se objevuje u 33 % pacientů s ischemickými ikty a že až u 10 % těchto nemocných nebyla FS před touto závažnou příhodou diagnostikována. „Má – ve světle těchto údajů – smysl po arytmii tohoto typu aktivně pátrat?“ ptá se řečnickou otázkou E. Svennberg a odpovídá: „Samozřejmě! Je to nezanedbatelný počet našich spoluobčanů, kteří by mohli profitovat z preventivního podávání antikoagulancií a u nichž bychom se mohli vyhnout morbiditě související s fibrilacemi síní, hospitalizacím i zbytečným úmrtím.“ Ale upozorňuje i na možné negativní dopady spojené se screeningem FS – na úzkost, která může u vyšetřovaných vznikat v případě zjištění abnormálních výsledků, na možnou chybnou detekci či interpretaci EKG, na případné stanovení nesprávné diagnózy či podání zbytečné léčby. A pokračuje dále upozorněním na to, že výskyt FS je častější ve vyšších věkových kategoriích a že provedením screeningu FS u starších osob dojde i k vyššímu podílu jejího záchytu (v metaanalýze autorů Lowres N et al. z PLoS Med 2019;16e1002903, zahrnující > 141 000 subjektů v 19 klinických studiích byla například FS nově zachycena u téměř 4 % mužů > 85 let, zatímco jen u 1 % osob mužského pohlaví z věkové skupiny 60–64 let – a v podobném poměru i u žen). Podle ní tento fakt stojí i za kontroverzí, kterou zachycuje kontrast mezi letošním návrhem doporučení United States Preventive Task Force (https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/atrial-fibrillation-screening) a která u screeningu FS asymptomatických dospělých ≥ 50 let ohodnocuje aktuální vědecké poznatky stupněm I, zatímco aktuálně platné guidelines ESC (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020) jej doporučují u lidí starších 75 let s vysokou relevancí (IIa B).

Kde je tedy pravda?

Poté E. Svennberg přistupuje k prezentaci studie STROKESTOP, na níž měla možnost se podílet a která si kladla za cíl zjistit, zda vhodná antikoagulační léčba může v populaci osob podrobených screeningu FS přinést oproti kontrolní skupině nějaký čistý benefit, spočívající v redukci iktů, systémových embolizací a celkové mortality (bez nárůstu výskytu závažných krvácení). Tato randomizovaná studie proběhla s účastí obyvatel dvou švédských regionů ve věku 75–76 let, jejichž stav byl sledován po dobu nejméně 5 let a následně prověřován v registrech (se složeným endpointem: ischemická cévní příhoda, systémová embolie, úmrtí z jakékoliv příčiny, hemoragický iktus nebo hospitalizace pro krvácení). Subjekty ze skupiny přizvané do screeningu byly vybaveny záznamovým zařízením srdečního rytmu Zenicor, pomocí nějž prováděly po dobu 2 týdnů 2× denně jeho analýzu (pokud u nich doposud nebyla FS zaznamenána). Osoby se známou FS a bez předepsaného antikoagulancia byly vyzvány k návštěvě odborného lékaře k posouzení případného zahájení antikoagulační léčby. Každopádně prověřován byl následně stav všech 27 975 zařazených účastníků. „Studie se účastnilo o něco více žen než mužů, konkrétně 54,6 %. Skóre účastníků CHA₂DS₂-VASc činilo 3,5 ± 1,3 a 35 % z nich trpělo hypertenzí, 12 % onemocněním cév a 15 % diabetem,“ přibližuje E. Svennberg a podotýká, že antikoagulancia užívalo 9,4 % osob podstupujících screening FS (a 9,6 % členů kontrolní skupiny). A doplňuje: „To, že jste dopisem pozváni do screeningového programu, však ještě neznamená, že se jej zúčastníte – v našem případě se rozhodla zapojit více než polovina oslovených – konkrétně to bylo 7 165 osob. Zajímavé je, že šlo o mírně zdravější jedince, než byla celková studovaná populace, a byli i o něco málo mladší než osoby, které na účast nereflektovaly. A vykazovali méně komorbidit.“

Stopka iktům!

V kohortě osob, u nichž se v této studii po FS cíleně pátralo, bylo zachyceno významně více případů této arytmie, než tomu bylo v kontrolní skupině. Analýza primárního endpointu v experimentální skupině nicméně zahrnovala všechny osoby přizvané do screeningu (tedy intention-to-screen), jak upozorňuje prezentující švédská vědkyně. Analýza ukázala, že oproti kontrolnímu rameni se sledované jevy objevovaly u osob pozvaných ke screeningu významně méně často a že snížení relativního rizika (RR) jejich výskytu bylo malé, avšak statisticky významné (HR = 0,96; p = 0,045). „K zamezení jedné příhodě bylo zde potřeba zařadit do aktivního pátrání 91 osob,“ upřesňuje E. Svennberg. V rámci provedené sekundární analýzy se pak ukázalo, že u osob, které ke screeningu FS svolily, bylo snížení RR ischemických iktů oproti kontrolní skupině výraznější (HR = 0,76; p = 0,001). „I když pravdou je, že tyto osoby byly o něco zdravější než respondenti, kteří se projektu nakonec nezúčastnili,“ podotýká k výsledku zkoušející studie. A shrnuje: „Je každopádně možné konstatovat, že ve studii STROKESTOP jsme na základě screeningu byli schopni diagnostikovat více fibrilací síní a že pro tuto seniorskou kategorii rozhodně představovala účast v něm klinický přínos.“

A slovy: „Aktivní pátrání po fibrilacích síní v populaci dozajista svůj smysl má. A je třeba rozhodně vyvinout veškeré úsilí k zařazení co nejvyššího počtu osob do takového screeningu,“ E. Svennberg své virtuální sdělení na kongresu ESC 2021 zakončuje.

(red)