„Z antikoagulancií musíme mít zdravý respekt, ale také je musíme dobře znát“

V úvodu doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motole v Praze říká: „My, neurologové, s kardiology nyní vskutku úzce spolupracujeme, a když se zamyslím nad sekundární prevencí cévní mozkové příhody, tak naším ústředním zájmem je fibrilace síní – více než třetina všech cévních mozkových příhod je způsobena kardioembolizací. A platí to zejména se zvyšujícím se věkem pacientů.“ A z neurologického pohledu dále vysvětluje, že ze všech typů iktů je právě cévní mozková příhoda (CMP) kardiogenního původu tou nejhorší – vykazuje nejhorší parametry přežití nejen tříměsíčního (Arsava EM et al., JAMA Neurol 2017), ale i pětiletého (Rücker V et al., Stroke 2020). „V tomto ohledu by bylo dobré soustředit se právě na monitoraci fibrilace síní, neboť i ze studií EMBRACE a CRYSTAL AF víme, že čím déle monitorujeme u pacienta srdeční rytmus, tím více detekujeme jeho poruch. Zůstává jen otázkou, kde je ještě benefit monitorace, neboli – u koho se fibrilaci síní vyplatí monitorovat dlouhodobě. Nepřetržitá kontrola rytmu všech našich pacientů za současných podmínek doposud není možná,“ konstatuje A. Tomek a obrací pozornost sledujících na doporučení v guidelines: „Americká doporučení vydaná před sedmi lety uvádějí u osob po prodělané cévní mozkové příhodě monitoraci v horizontu 30 dní, a byť se při stanovení tohoto časového období neopírala o žádná tvrdá data, my se v naší poslední verzi doporučených postupů k jednomu měsíci také kloníme,“ a připojuje odkazy (Kernan KN et al., Stroke 2014; Šaňák D et al., Cesk Slov Neurol N 2018). A k výběru pacientů říká: „K vytipování těch nejrizikovějších pacientů, u nichž je vhodné monitoraci použít a ponechat ji i nad rámec uváděných třiceti dnů, nám může – kromě již zmíněného vyššího věku – napomoci přítomnost některých biomarkerů.“ Na základě studie ARISTOTLE již ostatně autoři Hijazi Z et al. (J Am Coll Cardiol 2013) hodnotu NT-proBNP s rizikem CMP/systémové embolizace korelovali.

Užívat, nevysazovat!

Během svého výkladu zmiňuje A. Tomek i dva palčivé problémy, které souvisejí s doslova zbytečnými případy CMP, a sice nedobrou compliance a vysazování antikoagulační léčby pacienty, a pak také zbytečné vysazování antikoagulancií jejich lékaři, většinu před banálními chirurgickými zákroky nebo při nevýznamných drobných krváceních. „Ještě stále je na naší klinice každý měsíc hospitalizováno několik nemocných, u nichž byla vysazena v sekundární prevenci podaná přímá perorální antikoagulancia před extrakcí jednoho zubu a následně utrpěli cévní mozkovou příhodu. Budeme to tedy muset kolegům vysvětlovat ještě intenzivněji – je třeba kontrolovat compliance pacienta, třeba i počítáním zbývajících tablet v balení nebo kontrolou koagulace či hladin antikoagulancií, a tyto léky je nutné vysazovat jen dle doporučení u větších invazivních výkonů, ablací a chirurgických zákroků s hrozbou krvácení.“ Rozdělení těchto výkonů dle rizikovosti je ostatně uvedeno v doporučeních Čihák R et al., Cor et Vasa 2018.

„A potom je tu otázka opodstatněnosti redukce dávky přímých perorálních antikoagulancií,“ pokračuje A. Tomek kriticky: „Po České republice i Evropě se ještě určitě pohybují nadbytečné počty pacientů s redukovanou dávkou, přičemž je však k jejímu snížení možné přistupovat jen v indikovaných případech.“ U apixabanu opravňuje lékaře k redukci dávky 5 mg 2× denně na 2,5 mg 2× denně buď závažná renální insuficience (clearence kreatininu v úrovni 15–29 ml/min), nebo splnění nejméně 2 kritérií z těchto: koncentrace kreatininu v séru ≥ 1,5 mg/dl (133 mmol/l), tělesná hmotnost ≤ 60 kg či věk ≥ 80 let. „Kolegům by splnění jen jednoho z nich pro snížení dávky určitě stačit nemělo,“ zdvihá obočí A. Tomek. Je jasné, že před antikoagulancii musejí mít předepisující lékaři respekt, ale také musejí podrobně tato jednotlivá léčiva dobře znát, včetně doporučení pro jejich používání.

DOACs primární i sekundární

„Co se sekundární prevence týká, jsou přímá perorální antikoagulancia jednoznačně první volbou, pokud pacient mrtvici prodělal a ještě nebyl léčen. Například data o apixabanu ukazují, že jeho benefit v sekundární i primární prevenci tkví zejména v poklesu intrakraniálních krvácení oproti warfarinu,“ komentuje A. Tomek graf pocházející opět ze studie AVERROES (Easton JD et al., Lancet Neurol 2012). Podobné údaje o lepší bezpečnosti a obdobné účinnosti pocházejí i ze studie SAMURAI-NVAF (Arihiro S et al., Int J Stroke 2016). „Otázkou zůstává, u kterých pacientů a jak brzy antikoagulaci zahájit, protože víme, že začne-li se antikoagulovat příliš brzy, hrozí vyšší riziko krvácení do ischemické léze neboli hemoragická transformace. A při pozdním zahájení antikoagulační léčby hrozí riziko časné recidivy. Tyto aspekty je třeba dobře zvažovat,“ říká přednášející, odkazujíc na zdroje Giles MF et al., Lancet Neurol 2007 a Paciaroni M et al., Thromb Haemost 2016.

Doposud největší studovaná observační kohorta (n = 2 470) v této souvislosti hovoří na základě analýzy 90denních dat spíše pro přístup „čím dříve, tím lépe“ – bez ohledu na závažnost CMP i zasažené povodí vykazuje nejlepší poměr mezi redukcí ischemií a redukcí hemoragií antikoagulace zahájená 2. až 4. den po iktu (Paciaroni M et al., Eur Stroke J 2020). „Samozřejmě každý pacient je jiný a při antikoagulaci je třeba myslet i na jejich profily,“ říká zkušený terapeut do řečnického mikrofonu a má na mysli posouzení toho, jaké u nemocného hrozí riziko rekurence, jak závažná CMP byla, jak vysoké je riziko krvácení a jestli mozek pacienta není již příliš postižen cévními událostmi z minulosti. „Podíváme-li se na riziko rekurence, tak tam platí, že skóre CHA₂-DS₂-VASc je zde stále dobrou mírou, a důležitá je i připočtená míra věku pacienta. A vliv rozsahu a závažnosti mrtvice není jen o klinické tíži, hemiplegii a paréze, ale hlavně o vyhodnocení nekrózy při zobrazovacím vyšetření,“ sdílí své poznatky A. Tomek a dodává, že riziko zakrvácení je v časné fázi nejvíce dáno dekompenzovanou hypertenzí. „Opravdu je potřeba pacienta nejprve kompenzovat a teprve poté můžeme zahajovat léčbu, i kdyby ostatní kritéria byla naplněna,“ uzavírá tuto část sdělení.

Pár specifik

„Specifickou oblastí související s cévní mozkovou příhodou a její prevencí je poškození mozku cévními událostmi v minulosti, které se projevují na magnetické rezonanci defekty, často i vzniklými mikrokrváceními. Víme již, že mikrokrvácení se prokazují zhruba u čtvrtiny pacientů s fibrilací síní a mrtvicí. A tyto osoby mají i významně vyšší riziko toho, že zakrvácejí při antikoagulační léčbě,“ sděluje A. Tomek – o vysokém riziku intracerebrálních hemoragií u pacientů s „microbleeds“ publikovali i Charidimou A et al. (v J Neurol Sci 2017). „Jak ovšem zhodnotit pacienta s mikrokrváceními?“ ptá se do kamery autor sdělení. A samozřejmě na tuto otázku hned odpovídá: „Zde odkazuji na nedávno publikované schéma se skórem MICON-ICH, které vám přesně řekne riziko krvácení, které si pak můžete srovnat s rizikem ischemie a podle toho se rozhodovat o indikaci přímé antikoagulace nebo eventuálně okluze ouška levé síně.“ A sdílí odkaz na příslušnou literaturu (Best JG et al., Lancet Neurol 2021) a také další poznatky: „Podíváme-li se na specifická data o tom, jak zahájit antikoagulaci po intracerebrálním krvácení, nyní již jsou k dispozici údaje ze dvou studií s perorálními antikoagulancii, a sice APACHE-AF s apixabanem, která ukázala ve všech ohledech pozitivní trend zahájení antikoagulace oproti nezahájení. A také studie SoSTART ukazuje na symptomatických závažných cévních příhodách benefit antikoagulování. V nových doporučeních je každopádně zakotveno, že zahájit antikoagulaci bychom měli po nejméně čtyřtýdenním odstupu od intracerebrálního krvácení.“ A při pohledu na citaci z oněch doporučení (Hindricks G et al., Eur Heart J 2021) shrnuje toto své sdělení: pacienti by měli být léčeni DOACs co nejdříve u ischemických příhod a co nejpozději po hemoragických příhodách.

V závěru své části sdělení ještě A. Tomek říká: „Nezbývá než připomenout, že apixaban je dalším hrazeným přípravkem v první volbě pro prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolizace u dospělých pacientů s fibrilací síní, indikovaných k antikoagulační léčbě.“ Samozřejmě po splnění alespoň jednoho z těchto předpokladů na straně pacienta – v primární prevenci: věk ≥ 75 let, hypertenze, diabetes mellitus, symptomatické srdeční selhání (třídy NYHA ≥ II) a v sekundární prevenci po CMP, tranzitorní ischemické atace nebo systémové embolizaci.

(red)